從風論治急性冠脈綜合征

馮嵐嵐，高嘉良，董 艷，張 輝，朱 爽，4，王 階

急性冠脈綜合征是由于斑塊不穩定導致血栓形成，斑塊不穩定為發病的直接原因。急性冠脈綜合發病急、變化快、臨床表現多樣，心電圖呈動態改變，冠狀動脈造影中冠狀動脈心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流變化，血管內超聲提示斑塊多形性、性質及類型多樣性等，集中體現了中醫“風”的特性?，F對風與心的認識及現代研究，從風的角度提出治療急性冠脈綜合征的方法，以期收到良好的療效。

1 中醫對風的認識

1.1 風的特性 《素問·太陰陽明論篇》記載：“傷于風者，上先受之”，風性輕揚開泄，易襲陽為，心位上焦，易受風邪侵襲?！端貑枴わL論篇》云：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄，風者善行而數變”，風性擅動不居，急性冠脈綜合征發病急、變化快，臨床表現變化多端，疼痛的不固定、呈放射性，均符合風“善行而數變”的特征?！帮L者，百病之長也”，常兼寒、濕等邪氣而發病，是六淫病的主要致病因素，此為外風。內風主要是由情志不遂、憂思勞倦、飲食所傷使臟腑功能失調，氣血陰陽逆亂所致[1]。

1.2 風的致病因素 《丹溪心法》曰：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，痰濕、瘀血均可化熱生風?！皻庥杏啾闶腔稹?，陽盛則熱，熱極生風，此外尚有情志郁結、五志過極、從陽化火而動風?！杜R證指南醫案》記載：“內風乃身中陽氣之變動”，指出風氣內動是身中陽氣亢逆的病理狀態，因此為打破陰平陽秘的動態平衡，出現熱動之象。陰虛則內熱，陰虛不能制陽而陽氣偏亢動風，陽氣偏亢而灼傷陰液致虛熱內生。實熱與虛熱常相互轉化，實熱可耗傷陰血，虛熱可夾雜痰熱。此外因虛致風還有血虛生風，所謂“虛邪賊風，避之有時”。

2 風與急性冠脈綜合征的關系

2.1 風與心的關系 《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……二心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，即風邪從外而來入侵傷心，出現脈道不利發為心病?！吨T病源候論》云：“其久心痛者，是心之別絡，為風邪冷熱所乘痛也”，明確指出病位在心絡，致病因素為風寒、風熱之邪，體現外風夾雜六淫邪氣侵襲?！妒備洝费裕骸皬呐c外風，中臟既傷，邪氣客之”，認為心痛發生的根本原因為正氣不足?！杜R證指南醫案》指出：“心血氣虛，內風泛越，風陽內擾則心悸不寐，心悸蕩漾”，表明氣血虧虛，虛風內動而觸發悸動不安，亦體現風性主動、善行而數變的特征。

2.2 肝與心的關系 肝心為母子關系，生理上相輔相成，病理上互相影響。肝主疏泄，調場氣機，若肝失疏泄，則氣機不暢不能推動津液的正常疏布，日久煎灼為痰化熱，加之心為火臟，生風動血。肝屬木主升發，若肝陽過亢，則陰不制陽，生風動血內擾于心?！峨y經》云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，若肝失疏泄，肝木不和，氣機升降出入失常，上逆于心，或肝體陰而用陽，肝木郁久化熱，而為風陽上擾，風陽上逆仵動心宮，神魂不安，故動肝氣上犯于心?！杜R癥指南醫案》曰：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升……則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍”，葉天士注重肝陰不足生風致悸，具有變化多端、病程時作時止的特點，符合風的特性。

2.3 風與急性冠脈綜合征 中醫發病機制 “邪之所湊，其氣必虛”，虛為本病發病根源，痰瘀既為致病因素，又為病理產物?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血澀而不行，不行則衛氣從之不通”，血脈不通，不通則痛發為本病?！吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，體內津液疏散異常形成痰濁堆積，壅塞脈道而瘀血形成。中醫學認為肥人多濕，濕聚成痰，痰瘀日久化熱成風形成急性冠脈綜合征，臨床證實肥胖為急性冠脈綜合征的危險因素，痰瘀為本病病理基礎?！短绞セ莘健酚涊d：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡”，明確指出心痛是臟腑正氣虛衰，風寒邪氣趁而襲之，正虛邪盛，因而發病，符合風病的基本特征，提示熱為致病條件?！毒霸廊珪吩疲骸胺矊訇幪撗僦?，不能養營筋脈，筋脈失濡而致痙也”，即陰虛血少，不能濡養經脈，導致痙攣?？芍L邪是冠狀動脈痙攣的直接致病因素，熱極生風、陰虛或血虛風動，使得風邪推動體內痰濁、瘀血之病理產物，到達全身各處引起風氣內動的證候，即為急性冠脈綜合征病理機制的概括。

3 現代研究

3.1 風藥的藥理研究 葛根素對高血壓動物和痙攣狀態的冠狀動脈有一定的降壓和擴張血管作用，可減慢心率，降低心肌耗氧量，從而改善心功能[2]。防風正丁醇萃取物可明顯延長小鼠出血時間及凝血時間，具有抗凝作用[3]。羌活素有“治賊風”的說法，可改善心肌缺血狀態，治療心腦血管缺血性疾病[4]。羌活醇提液及羌活水煎醇沉溶液可分別延長頸總動脈和體外血栓形成時間，具有抗凝與抗血栓的作用[5]。琥珀具有抑制快速心律失常，降低心臟興奮性的作用[6]。藥理研究表明，全蝎可抑制癲癇、抽搐類疾病，具有抗驚厥、抗血栓的作用[7]。

3.2 風藥的理化研究 心血管不良事件發生均有炎癥參與，尸檢發現急性冠脈綜合征斑塊破裂常發生于斑塊肩部，作為炎癥的敏感指標C反應蛋白在此部位沉積最多，炎癥最明顯[8]。趙明中等[9]研究顯示，通心絡膠囊可縮小小鼠缺血后再灌注心肌梗死面積，對心肌具有保護作用，可降低肌酸激酶水平。有研究表明，心痛得效方(金銀花、葛根、川芎、地龍、羌活等)可改善血管內皮一氧化氮(NO)、血清內皮素(ET)水平[10]，NO、ET是反映血管內皮細胞功能的客觀指標，若內皮功能受損，則NO分泌降低，ET分泌增多，引起血管痙攣，從而發生急性冠脈綜合征。

4 臨床治療

4.1 發散風邪、疏風止痛 風藥具有“升、散、躁、動、透、竄”等功用，可解表勝濕?！吨T病源候論》記載：“心痛者，風冷邪氣乘于心”，表明風寒邪氣侵于心，發為胸痹心痛，即風邪為致病因素，此為疾病初期，運用風藥疏通宣散的特性，使風邪從腠理而解，氣血調和，營衛和諧，從而緩解冠心病心絞痛的發生。楊雪卿等[11]研究顯示，風藥治療心脈疾病具有發散祛邪、調肝暢氣、活血化瘀等作用，因此，在動脈粥樣硬化的防治中，祛風通絡藥的合理運用尤為關鍵。

4.2 清熱化痰、息風通絡 有研究表明，西藥常規聯合心痛得效方(金銀花、葛根、川芎、地龍、羌活等)治療急性冠脈綜合征心絞痛臨床療效、心電圖療效均優于西藥常規治療(P<0.05)，治療后血漿C反應蛋白水平均下降，且聯合心痛得效方下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)[12]。從風藥入手治療急性冠脈綜合征，C反應蛋白下降，臨床療效較佳。饒旺福等[13]研究聯用大活絡膠囊治療胸痹心痛，結果顯示心電圖、主要癥狀、硝酸甘油停減率均優于對照組。李正歡[14]研究表明，服用天麻鉤藤飲同時加入風藥(川芎、羌活等)治療高血壓，可有效抑制心肌肥大，從而抑制心肌重構，降低高血壓合并心律失常發生率和高血壓致死率。

4.3 活血化瘀、行氣息風 《婦人大全良方》記載：“治風先治血，血行風自滅”，吳鞠通言：“善治血者，不治之有形之血，而求之無形之氣”，治風歸因于治血治氣，即氣血同調，血行風滅。風藥多具有升散行透等特性，運用風藥，可使氣順血行、血脈通暢，從而緩解心絞痛。臨床治療以益氣活血、疏風通絡為法，療效明顯優于地奧心血康，表明風藥治療冠心病療效可靠[15]。吳以嶺[16]從絡風內動角度闡述冠心病的發病機制，提出病位在心之絡脈，病機為心臟本虛、絡脈瘀阻、絀急而痛，治則為補益心氣、活血化瘀、通絡祛風，方用蟲草藥為主的通心絡方治療冠心病心絞痛，臨床療效顯著。有研究顯示，絡風一號(威靈仙、徐長卿)對血瘀證冠心病心絞痛病人具有較好的療效[17]。

4.4 益氣補血、息風止痙 脾為氣血生化之源，清末中醫王旭高提出以暖土、培土治風，從一定程度上佐證了血虛生風的觀點，當補血使血旺而風滅。高耀宗[18]采用加味當歸補血湯治療冠心病，以益氣補血、助陽通脈為法，結果顯示治療總有效率為88%，對照組為68%，差異有統計學意義(P<0.05)。張映梅等[19]治療冠心病心絞痛運用補益氣血的歸脾湯加減，有效率為92.9%。風藥具有升散宣通之用，既助補益藥發揮較好的作用，又可佐制補益藥溫燥滋膩之性而使邪氣留存，伏于體內之弊。加入行氣走竄之功的風藥，則氣血生化有源，脈道通暢，緩解心絞痛發生[20]。

4.5 滋陰息風、補益肝腎 《黃帝內經》記載：“腎肝之病同一治，為具在下焦，非風藥行經則不可”，祛風藥可協助腎陽較好地布散精血促進氣血生化，風藥一定程度上可補腎填精益髓，治療肝腎陰虛、虛風內動之象?！澳晁氖帤庾园搿?，四十歲處于由盛轉衰、由實轉虛的節點，此時人體先天之本處于虧虛狀態，無以滋潤濡養五臟之陰，表現為一身陰血虧虛的狀態。張仲景擅用黃連阿膠湯、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等滋陰潛陽，息風止痙。素有養陰派的丹溪，在滋陰藥中配伍大隊的防風、升麻、川芎等風藥，運用“升陰散火”之法使火去風滅陰存。補益肝腎[21]同時加入具有走竄行氣活血之功的風藥，使氣血通暢，可助腎精化生精血，增加補益功效。雷忠義在常規辨證施治基礎上加入熄風寧心安神之品，可有效緩解病人癥狀，明顯改善生活質量，降低心律失常發生率，臨床效果顯著[22]。

5 小 結

“正氣存內，邪不可干”，正氣虛是一切疾病發病的根源；風性主動，若無痰濕瘀滯之邪阻于脈道使之堆積，不會久積成塊，缺乏發病的物質基礎；熱極生風、陰虛風動等熱象，為風動提供可靠條件；風性主動，導致斑塊破裂或隨氣血循行發生梗死，乃為直接動力。臨床需重視各科病因，特別是風的這一因素，風在一定程度上決定斑塊是否穩定。重視風的致病因素，豐富中醫疾病的發病機制，進一步證實絡風內動學說是急性冠脈綜合征的病機。祛風通絡藥的運用為擴大治療范圍提供了一種思路，同時為治療急性冠脈綜合征提供了參考。