帕金森病相關肌張力障礙的研究進展

馮明珠 鄧遠飛

1.北京大學深圳醫院特診中心/老年病科，廣東深圳 518036；2.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515063

肌張力障礙（dystonia，DYT）[1]是一種運動障礙，其特征是持續或間歇性的肌肉收縮，導致異常的，往往重復的運動或姿勢，或兩者兼有之。DYT和帕金森?。≒arkinson's disease，PD）密切相關，兩者間有許多病理生理學上的重疊。DYT可在30%以上的PD患者中出現，有時可于PD癥狀之前出現[2]。PD相關的DYT表現與累及的解剖部位、是否經過治療、遺傳突變等相關。本研究中先討論根據不同解剖部位分類的PD肌張力障礙的臨床特點，再討論根據是否經過治療分類的PD肌張力障礙。

1 不同部位的PD肌張力障礙

PD有多種類型的DYT，如眼瞼痙攣、其他形式的顱肌張力障礙、頸肌張力障礙、四肢肌張力障礙和半肌張力障礙[3]。伴DTY者女性居多，發病年齡較小，病程長[3]。

1.1 面部肌張力障礙

1.1.1 眼瞼痙攣與Meige綜合征 Mecheli等[4]對105例特發性眼瞼痙攣患者或與口下頜肌張力障礙（Meige綜合征）相關的眼瞼痙攣患者進行了PD綜合征發病傾向的評估。眼瞼痙攣組有11例患者出現PD，而對照組105例患者中只有2例出現PD。結果表明，孤立的或伴有口下頜肌張力障礙的特發性眼瞼痙攣患者更容易患PD。

1.1.2 睜瞼失用 睜瞼失用是指不能隨意睜開眼睛或維持眼瞼抬高[5]，而且是非麻痹性的。其確切病理生理機制尚不清楚。它與麻痹性上瞼下垂的不同之處在于，它僅在眼瞼開始睜開時短暫出現，與普通形式的眼瞼痙攣不同之處在于，睜瞼失用無不尋常的眼輪匝肌收縮[6]。

1.2 頸部肌張力障礙

1.2.1 頸前屈 PD的頸前屈是指頭部和頸部的前突。頸前屈也可以見于多系統萎縮。當頸前屈癥狀輕微時，有可能被誤認為僅僅是PD患者彎腰姿勢的一種表現。一些患者出現過度的頸前屈（即與軀干和四肢的屈曲姿勢相比，頸部下垂比預期的更為明顯[7]），患者會抱怨頸后部疼痛、吞咽困難、流口水或視力受限等[8]。

1.2.2 頸后仰 頸后仰是指不正常的頸部伸展姿勢，它與軸性強直有關，最常見于Richardson's綜合征（如進行性核上性麻痹）以及接觸過抗精神病藥物的患者[9]。它也可作為一種亞型的原發性頸椎張力障礙發生。頸后仰在PD患者中很少見，通常被認為是診斷PD的警示信號[10]。

1.3 軀干肌張力障礙

1.3.1 軀干前曲癥 Parkinson首次描述了PD患者的軀干前曲[11]。軀干前曲是一種軸性體位畸形，其特征是胸腰椎異常屈曲。該癥狀與駝背不同，它通常在站立、行走或運動時出現，并在坐下、躺臥、靠墻站立或使用步行支持時可矯正[12]。軀干前曲的病因多種多樣，PD是其眾多病因之一。PD患者軀干前屈患病率為3%～17.6%。軀干前屈與疾病嚴重程度和病程呈正相關[10]。由于軀干前屈在不同體位活動可以緩解，對于有軀干前屈的PD患者應進行影像學檢查，若有固定畸形應進一步排除退行性關節病。

1.3.2 Pisa綜合征和脊柱側凸 ①Pisa綜合征。Pisa綜合征是指軀干明顯的外翻，這種外翻通常是可改變的（躺下時消失）。其常見于接受抗精神病治療的患者，也見于多系統萎縮和阿爾茨海默病[10]。目前還不清楚有些PD患者會出現這種綜合征的原因。由于診斷標準和定義缺乏共識，目前不同報告的患病率有很大的差異，從2%～90%不等[13]。②脊柱側彎。脊柱側彎是指脊柱的橫向彎曲，通常伴有脊柱的旋轉[14]。骨科文獻[8]中是指具有特殊放射學特征的脊柱側彎。Doherty等[8]認為，除非有放射學上的診斷，否則不應該被用來描述有軀干彎曲的PD患者。許多早期脊柱側彎的研究沒有使用放射學進行診斷，可能包括一些Pisa綜合征病例?，F有的研究發現脊柱側彎的患病率有很大的差異，從9%～91%不等[15]。經臨床檢查評估，僅有9%的PD患者出現脊柱側彎。在另一項研究中，臨床檢查發現的21例帕金森病患者中，19例有脊柱側彎[16]。

1.4 四肢肌張力障礙

1.4.1 紋狀體手 “紋狀體手”的典型畸形表現為掌指關節的屈曲、近端指間關節的伸展、遠端指間關節的屈曲和尺側偏移[17]，影像學上手指關節正常。紋狀體手多見于女性及晚期PD患者。少部分患者可在早期出現，通常伴有手部掌指關節輕度屈曲[15]。紋狀體手在休息時存在，并在睡眠中持續存在，這與PD典型的肌張力障礙隨著活動而惡化，在睡眠中消失剛好相反[18]。

1.4.2 紋狀體足 “紋狀體足”[19]的特征是腳大趾伸展，其余腳趾足底屈曲?？赡苡邢嚓P的爪樣畸形或足爪樣畸形。這些畸形一開始是不固定的，但后來可逐漸變成固定畸形。成人出現孤立紋狀體足時要考慮PD可能。在未經治療的進展期PD病例中，高達10%的紋狀體畸形可能存在，這些在早發或較年輕的PD患者中更為常見（如PARKIN基因突變的PD患者）[19]。這些畸形可能對左旋多巴有反應，也可能是消除肌張力障礙的一種表現。這些畸形容易與類風濕或其他類型的關節炎混淆而被誤診[10]。

2 多巴胺治療相關PD肌張力障礙

與PD相關的DYT最常發生在左旋多巴治療的患者，隨著左旋多巴治療時間的延長，DYT的發生頻率和嚴重程度都有所增加[20-21]。在經藥物治療的PD中，DYT與運動障礙一起構成與慢性治療相關的主要運動并發癥之一[22]。左旋多巴治療引起的PD相關DYT可分為以下四類[23]。①“劑末”肌張力障礙：血漿多巴胺水平低，最常見，尤其多發生于早晨，多伴有痛性，常累及足部及PD癥狀嚴重的一側，往往發生在左旋多巴循環的藥效逐漸消退階段或左旋多巴攝入后早期，但在完全受益出現之前[22-24]，長期左旋多巴治療患者出現率30%，停用左旋多巴、或持續多巴靜脈、皮下、腸內給藥、或改用受體激動劑可以緩解；②“雙相”肌張力障礙：血漿多巴胺水平低，血漿多巴胺濃度正處于下降或上升，與短期的治療性左旋多巴反應相關，下肢近遠端同時受累，有時累及同側上肢；③“劑峰”肌張力障礙：血漿多巴胺水平高，常累及頸部和面部[24]，舞蹈的成分多于肌張力障礙；④晨早肌張力障礙：血漿多巴胺水平低。在長期接受左旋多巴治療的PD患者中，20%～30%的患者會出現晨早肌張力障礙，主要表現為下肢持續疼痛的肌張力障礙姿勢[25]。晨早肌張力障礙發生于從睡眠中醒來時，當患者處于運動僵硬狀態且無其他運動障礙時。通常是在患者夜間血漿中不含有左旋多巴的情況下[25-26]。發作時間從數分鐘到數小時不等，可在沒有外界刺激的情況下發生，也可在剛開始行走的情況下發生，并且逐漸緩解[26]。

3 與多巴胺治療無關的PD肌張力障礙

DYT可在30%以上的PD患者中出現，有時可于PD明顯癥狀之前出現[2]。Kidron等[26]研究了207例接受左旋多巴治療超過1年的PD患者。DYT發生在63例（30%）患者，其中5例PD患者在開始左旋多巴治療前就已經出現DYT。張穎冬[27]根據既往的大量研究報道總結出，與多巴胺治療無關的PD肌張力障礙主要表現為眼瞼痙攣、口面部肌張力障礙以及頸部和肢體肌張力障礙、偏身性肌張力障礙，此類患者一般發病年齡較年輕。肌張力障礙類型包括有眼瞼痙攣、Meige綜合征、書寫痙攣、足部痙攣、紋狀體手/足以及軸性肌張力障礙等。PD相關肌張力障礙[27]還可以分為典型的PD肌張力障礙（包括單側馬蹄內翻足樣、上肢－前臂或前臂－手屈曲、書寫痙攣、口頜肌張力障礙、痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、或多種類型合并）以及非典型的PD肌張力障礙（如帕金森病書寫痙攣、駝背樣軀干前屈、頸前屈、盆底失遲緩綜合征、肌張力障礙樣痙攣如紋狀體手與紋狀體足等）。前者多在10年以內診斷PD，對左旋多巴反應不一，癥狀可加重、緩解或無變化。在臨床中，PD患者肌張力障礙發生率不低于30%，而對于40歲前發病的患者中，DYT的發生率可高達60%[28]。

4 結論

PD相關肌張力障礙并不少見，主要累及的部位包括面部、頸部、四肢和軀干。不同解剖部位的肌張力障礙表現形式不同。臨床上的PD相關肌張力障礙少部分在PD癥狀之前出現，大部分與左旋多巴治療有關。肌張力障礙的臨床表現、分布的解剖特點、是否與治療相關等因素對PD相關肌張力障礙的診斷非常重要。