中藥干預肝癌及其疼痛的分子機制研究進展 *

宋娜 吳施國 謝星星 邱祥玉 湯小虎,2

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

原發性肝癌(Primary liver cancer，PLC)，簡稱肝癌，通常發生在肝細胞或肝內膽管上皮細胞，是我國常見的惡性腫瘤之一。其典型癥狀和體征通常出現在中晚期，主要有脅痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀[1]，而肝癌伴隨的癌性疼痛一方面是由于肝癌細胞的浸潤容易導致肝臟包膜被牽拉致痛，且隨著癌癥的進一步發展，肝臟鄰近的血管、周邊神經、淋巴管、軟組織等相繼被肝癌細胞侵犯、壓迫或刺激，從而加重疼痛；另一方面是因為在肝癌腫瘤惡化擴散發展的過程中產生的一系列化學致痛物質，包括腫瘤自身的代謝或壞死組織分解的產物等會不斷刺激痛覺感受器，從而導致疼痛產生并進一步加重[2]。在2018年出版的《癌癥疼痛診療規范》中[3]顯示，患者初診時期的癌痛發生率大約為25%，晚期高達60%～80%，且其中有1/3的患者為重度疼痛。尤其對于中晚期的肝癌患者而言,疼痛不僅影響其生存質量，也直接影響腫瘤的治療效果，機體免疫力也會在嚴重疼痛的狀態中逐步降低，加重腫瘤的增殖和轉移。

目前通常采用WHO推薦的“三階梯藥物止痛法”方案，雖然一定程度上可以緩解疼痛，但是長期使用鎮痛劑所帶來的不良反應較大，因此在應用過程中也會受到不同程度的制約[4]。在最新的《原發性肝癌診療規范(2019版)》[5]中指出了中醫藥在防治腫瘤疾病方面具有公認的良好療效和提高生活質量的優勢，已成為肝癌治療的重要手段之一。研究顯示，很多中藥副作用較小，具有多種途徑、多方效應、多個靶點的綜合抗腫瘤的功效，不容易使患者產生耐受性、依賴性，還可以提高機體免疫力[6]。中醫治病強調并重視整體觀念，遵循“辨證論治”的治療原則，利用藥物之間相互配伍炮制的增效減毒關系，能較明顯地改善患者臨床癥狀和生存質量并延長其生存時間[7][8]。鑒此，筆者就近年來部分中藥抗肝癌及其疼痛的分子機制研究進展綜述如下。

1 肝癌癌痛的中醫病因病機

在中醫學中，肝癌一般屬于“癥瘕”“脅痛”“黃疸”“肝積”“肥氣”“鼓脹”等范疇?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“積之始生，得寒乃生,厥乃成積”[9]，提示寒邪容易致積?！峨y經·五十五難》云：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！薄胺e者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部……”[10]，明確指出了肝癌的患病部位及特征，也闡釋了癌痛與原發部位的相應關系?！吨T病源候論》曰：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下[11]”，亦強調了肝癌的脈象及疼痛位置范圍?！毒霸廊珪氛f：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病[12]”，表明身體虛弱的人更容易患此病。而疼痛在中醫古文獻中亦有記載，《證治要訣》言：“痞塞不通，背痛心痛?！薄堆C論》言：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛，以其堵氣之往來，故滯礙而痛?！薄端貑枴づe痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛?！薄妒備洝酚衷疲骸胺e氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消?！边@些經典論述對疼痛的原因均作出了一定分析，由此可見疼痛分虛實，而肝癌疼痛與痰濁血瘀的癌毒，陽氣不足、寒凝瘀滯，氣機不暢，血行受阻從而引發的不通則痛有關。且在癌病初期，癌痛在邪盛而正虛不甚時，以寒凝、氣滯、血瘀、濕阻、痰凝、熱毒等實證表現為主；中晚期由于癌腫耗傷人體正氣，氣血不能正常輸布于身體四處，以致臟腑經脈失養，氣血陰陽虧虛，臟腑功能衰敗，主要以正虛為主，“不榮則痛?！盵13]由于引起肝癌及其導致疼痛的病因病機比較復雜，目前在辨證分型方面，肝癌在中醫范疇里沒有一個比較公認的標準，因此大部分醫者依舊會根據自己的臨床經驗對肝癌進行辨證分型和組方用藥，但基本離不開氣滯血瘀、濕熱蘊結、寒凝痰阻、氣血虧虛、脾腎虧虛等類型。

2 中藥抗肝癌及其疼痛的分子機制研究

2.1活血化瘀藥 王景春等[14]的實驗研究發現，當川芎多糖的藥物劑量在62.5～1000 μg/mL的范圍內時，人肝癌HepG2細胞能夠比較明顯地被抑制，結果表明在體外環境下，川芎多糖能夠抑制人源性腫瘤細胞的生長。生物堿類在延胡索中主要起到鎮痛的作用，其他成分如延胡索乙素又有一定的保肝作用。在抑制急性炎癥和緩解神經性疼痛方面，延胡索提取物能夠充分發揮作用，并且呈現出比較明顯的多巴胺受體拮抗劑的特性[15]。張元元等[16]通過網絡藥理學的研究發現，郁金在治療肝癌方面可以通過關鍵靶點產生相關作用，其中有7個關鍵靶點節點分別是MAPK1、MAPK3、AKT1、JUN、RE-LA、BCL2、CASP8。周寧等[17]實驗研究表明，姜黃素能夠通過抑制Notch1信號通路降低肝癌細胞的增殖，誘導肝癌細胞的凋亡，降低炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6的表達，從而發揮其抗肝癌的作用。唐淵[18]等研究表明，莪術醇能通過抑制COX-2和VEGF的基因表達從而產生誘導肝癌細胞HepG2凋亡的作用。王春宇等[19]通過實驗研究發現活血化瘀方能夠通過抑制PD-1的表達抑制肝癌轉移，且活血化瘀方組的CD31-MVD值顯著低于模型組，同時升高了CD4+T/CD8+T比值，上調了CD4+T，下調了CD8+T的表達，提示全方還可以通過抑制血管生成，提高機體的抗腫瘤免疫反應，抑制腫瘤的生長和轉移?；钛鏊幠軠p輕相關炎癥反應，改善血液循環和機體的代謝功能并調節機體免疫[20]，這對于中醫藥抗肝癌在臨床的發展也能起到一定的積極作用。

2.2溫里藥 溫里藥一般具有不同程度的鎮靜、鎮痛、抗缺氧等作用[20]?，F代醫學表明生附子具有消炎、鎮靜、鎮痛、抗凝血、抗休克的作用，遵循使用規范且長期應用能夠有效提高機體免疫力和增加抗腫瘤的作用。林玉坤等[21]通過實驗研究，結果顯示，與模型組相比，生附子水煎液治療組小鼠的腫瘤組織重量較輕，組間比較有顯著的統計學意義(P<0.05)，表明生附子能夠在一定程度上抑制肝癌組織的生長。干姜的多種活性成分具有抗炎、抗氧化、抗癌及免疫調節作用[22]，其主要揮發油6-姜酚可通過Bax/bcl2、p38/MAKP、TNF-α等途徑產生抗腫瘤及其轉移的作用[23]。馬曉茜等[24]通過大、小鼠的相關實驗研究干姜水提物的解熱與鎮痛活性，結果表明干姜的水提物具有明顯的解熱、鎮痛作用。Hu等[25]發現在小鼠肝細胞癌細胞中，吳茱萸堿能通過上調Wnt/β-catenin信號通路中含有WW結構域的WWOX的表達以抑制腫瘤細胞的增殖。Shi等[26]發現在小鼠肝癌異種移植模型和人肝細胞癌中，VEGF-A誘導的血管生成會受到吳茱萸堿通過下調β-catenin的表達起作用，且在轉錄水平上降低VEGF-A水平，結果說明吳茱萸堿可通過阻斷腫瘤血管的生成，起到抑制腫瘤發生的作用。騰光壽等[27]對小鼠進行了耳廓腫脹抗炎和扭體反應鎮痛試驗的研究，結果認為小茴香揮發油能夠起到一定的抗炎和鎮痛作用。盛鳳等[28]運用四逆湯對肝母細胞瘤細胞(HepG2)的生物學行為進行實驗研究，發現四逆湯組與對照組比較，HepG2細胞的增殖率較低，細胞遷移的距離較短，向Transwell下室遷移的細胞比例低，表明四逆湯能抑制HepG2細胞增殖、遷移及侵襲，并促進其產生凋亡。

2.3清熱解毒藥 清熱解毒藥一般具有解熱和抗病原微生物的作用，能夠增強機體的特異性或非特異性免疫功能，還具有鎮靜與抗腫瘤等功效[20]。唐純明等[29]通過研究山慈菇提取物并對其進行不同濃度的實驗探究，結果表明山慈菇提取物對肝癌SMMC-7721細胞能夠起到一定的抑制其增殖的作用，同時還可以抑制細胞中TNF-α、IL-6的表達和分泌。劉曉卉等[30]對白花蛇舌草和半枝蓮及其藥對組合的抗腫瘤作用進行了實驗研究，其研究結果表明白花蛇舌草和半枝蓮都能夠顯著增加人肝癌Bel7402細胞PKM1表達，還可以明顯抑制Bel7402細胞中PKM2的表達，但是單味藥在抑制PKM2的表達和升高PKM1的表達方面均不及藥對組的作用，說明PKM可能是這兩味藥協同抑制糖酵解從而起到抗腫瘤的作用，由此能夠體現出中藥在治療疾病方面的具有多種途徑、多個靶點的作用。母慧娟等[31]對蒲公英粗醇提取物進行實驗研究，發現其含藥血清能夠抑制人肝癌SMMC-7721細胞增殖、黏附及運動。黃芩具有解熱保肝的功效，能夠抑制HCC生長，其機制包括誘導肝癌細胞的凋亡和分化、干擾細胞間通訊、抑制蛋白質合成、抑制癌細胞遷徙以及逆轉腫瘤耐藥等方面，具體的機制還需進一步探討和研究[32]。劉嘉輝等[33]通過網絡藥理學和分子對接技術研究發現，馬齒莧能夠通過作用于MAPK1、IGF1、AKT1、HRAS、ALB和GRB2關等鍵靶點發揮其抗肝癌的作用，且具有多靶點、多通路的潛在作用機制。楚小鴿等[34]運用清熱解毒方的實驗研究表明，中藥低、中、高劑量組均具有抗腫瘤作用，并且存在一定的量效關系，其中中藥高劑量組的抗腫瘤作用均優于其他劑量組，其發揮抗腫瘤的作用與機制可能與下調炎性微環境中的趨化因子CXCL1、CXCL2、CXCL3、IL-1β及上調CXCR2的表達有關。

2.4補氣藥物 補氣藥能夠增強機體的非特異性免疫、細胞免疫及體液免疫功能，具有扶正祛邪、抗氧化與抗腫瘤等作用[20]。鄭雪瑩等[35]通過實驗研究，結果表明人參皂苷Rh2能夠顯著抑制肝癌細胞的增殖、侵襲與轉移，能夠誘導肝癌細胞分化和凋亡，降低肝癌細胞耐藥性，從而提高機體的整體免疫力，發揮其抗肝癌的作用。徐穎佳等[36]研究表明，肝癌HepG2腫瘤干細胞的增殖能夠被黃芪多糖抑制，主要是通過AMPK-mTOR信號通路中促進腫瘤細胞的凋亡而發揮其作用。趙桂芝等[37-38]通過實驗研究，結果表明高、中劑量的白術醇提物能夠顯著降低腹腔注射醋酸引起的小鼠扭體反應次數(P<0.01)，同時還可以明顯提升小鼠的熱板痛閾值(P<0.01)，表明白術醇提物的鎮痛作用較好。鄺佩霞等[39]的研究表明，經過異甘草素處理后的肝癌H22細胞通過TUNEL法檢測會出現大量細胞凋亡的現象，在這一過程中參與凋亡執行的Caspase-3蛋白的表達也呈顯著上升趨勢。盧海林等[40]研究表明，補中益氣湯能降低肝癌患者血清TNF-α、IL-8的含量，能夠改善肝癌患者的不適癥狀并提高生活質量，其抗腫瘤機制可能與抑制腫瘤細胞生長以及減少全身免疫反應過度有關。

2.5其他藥物 盧新蘭等[41]通過實驗研究，結果表明柴胡皂苷D可誘導人肝癌Hep3B細胞同時發生caspase依賴性凋亡和非caspase依賴性類凋亡。桂枝附子藥對能夠下調血清中TNF-α、IL-6的表達水平，提升大鼠的痛閾[42]，具有一定的抗炎鎮痛作用[43]。賈文艷等[44]發現，鱉甲會對腫瘤干細胞的周期產生一定的影響，能夠抑制干細胞增殖，其機制可能與Wnt/β-catenin信號通路被抑制有關。有研究發現鱉甲煎丸能夠抑制肝癌的復發和轉移，其作用機制可能是與通過調控JAK2/STAT3/TWIST通路并阻斷肝癌EMT的發生有關。王淑靜等[45]通過實驗研究發現，氧化苦參堿作用人肝癌細胞48h之后，細胞數量減少且體積縮小，出現凋亡小體等形態學改變，細胞中己糖激酶(HK)、丙酮酸激酶(PK)、琥珀酸脫氫酶(SDH)活性降低明顯，乳酸(LD)含油量降低，結果表明氧化苦參堿能夠通過干擾HepG2細胞的能量代謝抑制細胞增殖，從而促進細胞凋亡。曾普華等[46]通過實驗研究，結果表明人肝癌HepG2細胞的生長在益氣化瘀解毒方的含藥血清中出現被抑制的效果，與單味中藥相比，全方的抑瘤作用更明顯，由此亦可體現中藥復方的整體治療效果更有其特色。

3 討論

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，其伴隨的癌性疼痛給患者帶來了很多痛苦，這也是現階段醫學界仍需攻克的難關。由于肝癌的發病機制錯綜復雜及其伴隨的疼痛使患者難耐，單純應用西藥或者單靶點藥物治療具有比較明顯的局限性,作為目前主要治療手段之一的中醫藥憑借其辨證論治的治療原則、整體觀念的獨特理論體系，在治療肝癌及其疼痛方面的綜合治療效果能夠得到很大認可，中醫中藥作為惡性腫瘤綜合治療措施中的一個重要組成部分，在提高患者生存質量、減少復發轉移、降低痛閾值、延長患者生存期等方面有著比較獨特的優勢[1]。不論是中藥單體、中藥復方或方劑等的運用，中藥一方面可使機體的某些不平衡導致的加劇性疼痛趨于平衡，止痛效果持久，效果緩和且副作用??；另一方面中藥能與西藥配合使用協同止痛，增強療效，減少西藥副作用。但中藥種類多樣、成分復雜、混合使用，其藥理作用也是多個方面、多種途徑的，文中涉及的只是部分類別的中藥，還有很多中藥仍然值得我們去研究，尤其是復方制劑中哪些成分起主要作用以及作用的靶點其具體機制等仍需進一步研究探討。相信隨著科學技術的進步，中藥抗腫瘤及其疼痛的分子機制進一步被闡釋認證后,能夠在中醫辨證論治的基礎上實現中西醫結合的作用靶點以治療腫瘤，從而增強癌痛的鎮痛療效，減輕患者用藥的不良反應和痛苦，提高患者們的生活質量。