許陵冬主任運用膏方治療糖尿病腎臟疾病經驗

馬杰睿 許陵冬

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的微血管并發癥，也是終末期腎病的主要原因之一[1]。其發病機制與遺傳、代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、炎癥反應、氧化應激等方面相關，尚未完全明確[2]。臨床常表現為蛋白尿、水腫、腰酸腰痛、乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐等多種癥狀。疾病進展過程中，心血管事件的發生率和死亡率不斷增加[3]。通過早期篩查，及時干預，嚴格控制血糖、血壓、血脂，降低蛋白尿，可相對延緩病程，但目前沒有藥物可以阻止終末期腎病的發生[4]。

許陵冬主任中醫師為江蘇首批老中醫學術經驗繼承人，師從江蘇省名中醫龔麗娟主任醫師，從事腎內科診療工作30余年，對DKD的中醫綜合治療經驗豐富。許主任認為DKD為本虛標實之病，以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻為標，組方強調扶正祛邪、健脾開胃、因時制宜等原則。筆者有幸跟隨許主任學習，現分享其運用膏方治療DKD經驗，以饗同道。

1 理論基礎

膏者，肥也。膏方最早見于《黃帝內經》，是以動物脂肪為原料，主要供外用涂抹患處。宋元明清時期的膏方多為狹義膏方，單純應用于冬令三九時節進補。如南宋《洪氏集驗方》中的瓊玉膏，有補虛健脾之功效。近現代膏方在內容、形式、臨床運用等方面更為豐富，逐漸發展為廣義膏方，即“煎膏代湯丸”。秦伯未認為膏方有“救偏卻病”之義，不再拘泥于補益[5]。因病程中純虛無邪的情況較為少見，常兼夾氣滯、痰濁、血瘀等病理因素，補益時輔以祛邪，動靜結合、攻補兼施可加強療效[6]。膏方組方以辨證論治為基本準則，考慮到患者性別、年齡、體質、病情、生活條件、飲食習慣等方面的不同，量體裁衣，靈活選方用藥[6]，從而調和氣血陰陽，祛除痰、濕、瘀、毒，恢復人體各臟器正常的生理功能，達到治病求本的目的。

膏方味甘、滋膩，易礙胃、壅滯氣機，但并非DKD患者的禁區。文獻[7]《黃帝內經素問》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也”。在中醫“治未病”理論指導下，膏方對延緩DKD的發展及預防終末期腎病的發生有著重要意義。就其病機而言，膏方更適合早期、中期患者服用，此時濕熱、瘀血等邪氣不盛，血糖、腎功能控制尚可，雖有慢性并發癥，但疾病處于非活動期，各臟腑功能未衰竭[8]?，F代膏方便攜、易儲存、服用方便，濃縮后有效成分含量增加，長期服用效用和緩，尤其適宜慢性及消耗性疾病的日常調護，故而在腎臟疾病的治療上應用廣泛[9]。

2 組方要點

2.1 扶正祛邪

蛋白尿是DKD的主要表現。文獻[10]《諸病源候論》曰：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”。脾胃為先天之本，化生精微，由腎封藏，脾氣不升，腎氣不固，清濁俱下形成蛋白尿。導師認為DKD的基本病機為腎虛濕瘀，以脾腎虧虛為本，濕熱瘀阻為標。治療時益腎健脾以扶正，活血清利以祛邪。早期患者大多氣陰受損，又兼夾虛火，可見頭暈、耳鳴、口干、五心煩熱等氣陰兩虛之象，治當益氣滋陰，兼清虛火。補氣宜選用太子參、西洋參、南北沙參、淮山藥等甘涼之品益氣養陰，不可過于溫燥。而養陰藥大多甘寒滋膩，脾胃弱者易助生痰濕，故常選用生地黃、麥門冬、石斛、蘆根等養陰生津以免助濕礙脾。中期蛋白尿遷延不愈，陰損及陽，脾腎陽虛，水濕內停，癥見疲勞乏力，眼瞼及雙下肢浮腫，午后加重，腰膝酸軟，四肢不溫等脾腎陽虛之象，治當溫補脾腎，扶陽利水，補陽宜選山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等補而不燥之品。若郁而化熱，濕熱內蘊，熱重于濕者選用石韋、黃柏、車前草、貓爪草等清熱利濕，濕重于熱者選用茯苓、澤蘭瀉、玉米須等淡滲清利。陰液耗傷，血脈痹阻，治當活血化瘀，久病入絡者可加全蝎、水蛭等蟲類藥搜剔通絡。

2.2 因時制宜

文獻[7]《黃帝內經素問》云“冬三月，此謂閉藏”，腎為封藏之本，故冬季是服用膏方補腎藏精的最佳時節[11]。然而四季更迭，“五臟應四時，各有收受”，若患者存在或“虛”或“實”的疾病困擾，四季皆可服用膏方。許主任用藥順應“春生、夏長、秋收、冬藏”的季節變化特點，同時結合個人體質情況，運用“四時膏方”順勢而治。

春主升發，內應于肝，此時應側重疏肝理氣，肝氣郁結者可用陳皮、木香、佛手、香附、玫瑰花；肝血不足者可用當歸、川芎、白芍。夏季陽盛于外，內通于心，汗泄過多易損心陰。若陽氣升發太盛，腎水難濟心火，則心腎不交，治以清熱養心、益氣生津為主，兼滋陰安神，選用黃連、蓮子心、焦山梔、淡竹葉、知母、生地黃、天麥冬等。此外夏季南方氣候潮濕炎熱，可配伍芳香化濕藥，如砂仁、豆蔻、藿香、佩蘭、薏苡仁等以化濕行氣。臨床亦常用石斛與天花粉藥對，石斛味甘、微苦、性微寒，具有潤肺益胃生津、清熱滋陰益腎的作用，天花粉性甘寒，《本草匯言》曰其“從涼藥而治火渴”。而兩者相配，可清肺胃虛熱、滋養胃腎陰液[12]。秋日燥邪當令，最易傷肺，肺與大腸相表里，常見咳嗽咳痰、口咽干燥、口渴喜飲、大便干結等臨床表現，治當清肺潤燥、益胃生津，多選沙參、麥冬、川貝母、百合、杏仁、桔梗等。冬季陽氣潛藏，是滋陰潛陽，補腎益精的最佳時節，根據氣血陰陽虧虛的不同，分別遣方用藥。氣虛者可選用黃芪、人參、黨參、白術、山藥、蜂蜜、飴糖等；血虛者可選用當歸、熟地黃、赤芍、龍眼肉、阿膠等；陰虛者可選用麥門冬、南北沙參、玉竹、生地黃、百合、枸杞子、黑芝麻、龜板膠、鱉甲膠等；陽虛者可選用鹽杜仲、補骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、益智仁、燙狗脊、核桃仁、鹿角膠等。

2.3 健運脾胃

脾胃為后天之本，導師在膏方中常佐以健脾運胃之品，以防補益藥滋膩礙胃，壅滯氣機，選用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內金等健脾開胃，木香、砂仁、陳皮、佛手等調暢氣機，枳殼、桔梗升清降濁，蒼術氣味辛香，為運脾要藥。此外，夏季患者食欲欠佳，易食生冷及辛辣刺激之物，久則脾胃受損。此時若大量使用藥性滋膩之物，更易困阻脾胃。故夏令膏方不能一味進補，可去溫補藥及阿膠、熟地等滋膩厚味之品，以清補為主，并以鱉甲膠收膏。

3 病案舉例

患者，女，78歲。初診日期：2018年11月29日，主訴：尿檢異常7個月余?；颊哂?018年4月8日因尿檢異常于當地醫院就診，查24 h尿蛋白定量519.1 mg，診斷為DKD，長期口服中藥保腎治療，病情穩定。今為求膏方治療遂至本院門診就診?，F癥見：形體肥胖、腰膝酸軟、口干、納谷可、泡沫尿、夜尿多、大便調、夜寐尚安、舌暗紅有紫氣，苔薄黃膩，脈細?；颊呒韧小案哐獕翰?、2型糖尿病”病史，血壓血糖控制欠佳。西醫診斷：糖尿病腎臟疾病。中醫診斷：尿濁。中醫辨證：氣陰兩虛、濕熱下注證，冬季擬膏方益氣養陰，補腎攝精，兼以清熱利濕。處方如下：生黃芪200 g，太子參 150 g，麩炒白術 150 g，茯苓神各 150 g，生熟地各 150 g，酒萸肉 150 g，牡丹皮 150 g，澤蘭、澤瀉各 150 g，天冬、麥冬各 150 g，酒黃精 200 g，菟絲子 150 g，覆盆子 150 g，淫羊藿 150 g，玄參 150 g，巴戟天 150 g，鹽杜仲 150 g，骨碎補 150 g，懷牛膝 150 g，續斷 150 g，鬼箭羽 150 g，地骨皮 150 g，麩炒僵蠶 150 g，白花蛇舌草 150 g，石韋 150 g，虎杖 150 g，醋莪術 150 g，黃蜀葵花 150 g，醋延胡索 100 g，葛根 150 g，佛手 100 g，郁金 150 g，麩炒蒼術 120 g，雞血藤 300 g，麩炒枳殼 120 g，木香100 g，炒酸棗仁 150 g，生麥芽 150 g，絞股藍 150 g，鱉甲膠100 g，阿膠100 g。上方熬膏，每日早晚各1勺，溫水調服。

二診：2019年2月11日，患者腰膝酸軟減輕、口干不顯、夜尿多、大便偏溏。舌質暗紅有紫氣，苔薄白，脈細。上方去玄參、懷牛膝減為100 g，葛根、生黃芪改為300 g，加炒薏苡仁150 g，夏枯草150 g，地錦草 150 g。

三診：2019年4月11日，患者腰膝酸軟不顯、鼻干明顯、時有鼻衄、下肢抽筋、夜尿仍多。舌質紅有紫氣，苔薄黃，脈細。復查ACR 518.2 mg/g。上方去巴戟天、熟地黃、阿膠，黃蜀葵花加至300 g，加黃芩 100 g，側柏葉 100 g，墨旱蓮 150 g，木瓜150 g。

四診：2019年6月28日，患者活動后心慌、下肢抽筋、不耐久行、無腰膝酸軟。舌質紅有紫氣，苔薄黃膩，脈細。近期體檢示空腹血糖、血脂偏高，上方加地錦草 150 g，荷葉 200 g，紅曲 30 g，生麥芽 200 g，生薏仁 200 g，佩蘭 150 g，百合 150 g。繼服膏方1料。

五診：2019年8月30日，患者諸癥好轉、夜尿減少、舌脈同前。8月20日復查尿常規：尿蛋白 2+；ACR 332.4 mg/g。上方加至石韋 200 g，加另焦梔子 150 g，車前草 150 g，白英 150 g。繼服膏方1料。

六診：2019年10月31日，患者尿頻尿急、無尿痛、無尿灼熱感、下肢抽筋時作。舌質紅有紫氣，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈細。復查ACR 350 mg/g。上方加三七粉 100 g，鹽知母 100 g，鹽益智仁 150 g，龜甲膠150 g。繼服膏方1料。

七診：2019年12月26日，患者服用膏方癥情平穩、尿頻尿急減輕、夜尿多、尿沫偏多、舌脈同前。復查尿ACR 605.2 mg/g；糖化血紅蛋白6.8%。上方去車前草、知母，加金蟬花150 g，桑葚150 g，金櫻子150 g。繼服膏方1料。

八診：2020年4月23日，患者訴夜間口干明顯、夜尿頻多、尿沫多。上方去龜甲膠，加天花粉150 g，焦梔子 150 g，夏枯草 150 g，桔梗 60 g，黃柏60 g?；颊吣壳耙逊喾絻赡暧?，病情平穩，復查血糖、血脂、肝腎功能、尿ACR等指標穩定，仍在門診隨訪治療中。

按文獻[7]《黃帝內經素問》曰：“肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”?；颊咂剿叵彩秤湍?，脾胃受損，運化失職，陰津虧虛，燥熱內生，津傷氣耗，累及至腎，腎失封藏，出現腰膝酸軟，尿沫增多，夜尿清長。熱灼津液，血行不暢，產生瘀血，故舌暗紅有紫氣。苔薄黃膩乃濕熱之象，脈細屬氣陰兩虛之征。綜上所述，患者以脾腎氣陰兩虛、濕熱瘀阻腎絡為主要病機，當治以益氣養陰，補腎攝精，兼以清熱利濕。故初診方用四君子湯益氣健脾，合以六味地黃丸益氣健脾、滋陰補腎，配以菟絲子、淫羊藿、巴戟天、鹽杜仲、續斷溫腎助陽，天麥冬滋陰潤燥，醋延胡索、郁金行氣活血，骨碎補、醋莪術、雞血藤、牛膝活血祛瘀，牡丹皮、絞股藍、白花蛇舌草、黃蜀葵花、石韋、虎杖清熱活血、利水滲濕，覆盆子收斂固澀，僵蠶化痰散結。地骨皮與鬼箭羽為常用藥對，地骨皮善清內熱，鬼箭羽入血分，長于破血散結，活血消腫止痛。同時，現代藥理研究表明地骨皮、鬼箭羽具有較好的降低血糖功效[12]。為防滋膩礙胃，以麩炒蒼術、神曲、生麥芽健運脾胃，佛手、木香、麩炒枳殼行氣，葛根升清，茯神、炒酸棗仁養心安神，收膏以鱉甲膠、阿膠共奏滋陰、補血之功。該方既調補脾腎、滋陰以治本，又清熱活血以治標，補而不滯，標本兼顧，故收獲滿意療效。

導師根據四時氣候、癥狀及輔助檢查結果不同，及時調整方藥。二診患者腰膝酸軟，大便溏薄，故懷牛膝減量，葛根、生黃芪加量以健脾升清。三診天氣回暖，患者鼻干鼻衄，去熟地、阿膠等滋膩之品，加用黃蜀葵花、黃芩等清熱泄濁，側柏葉、墨旱蓮涼血止血。四診患者空腹血糖、血脂偏高，加地錦草、荷葉、生薏仁、佩蘭等清熱利濕。五診恰逢盛夏炎熱，加石韋、焦梔子、車前草加強清熱之功。六診秋冬交際，患者舌底絡脈迂曲，尿頻尿急，加三七粉活血化瘀，益智仁、龜甲膠益腎固攝。七診患者蛋白尿增多，加金櫻子收斂固澀。八診患者口干明顯，加天花粉、焦梔子、黃柏、桔梗滋陰清熱。

4 小結

DKD以本虛標實為基本病機，在病情平穩時服用膏方補虛以緩補固本，兼瀉實以治標。DKD臨床雖無根治之法，但堅持服藥，平時注重自身調攝，對延緩病程有一定的助益?，F代膏方集治病、調養于一體，效用和緩，副作用輕微，儲存、攜帶方便，四季皆可服用，值得推廣。