肛周膿腫中西醫診療研究現狀＊

朱煜璋 郭修田

肛周膿腫是肛門直腸周圍膿腫的簡稱，是發生在肛周、肛管、直腸周圍組織及其周圍間隙的急性化膿性感染，是結直腸肛門學科常見疾病[1]。中醫學稱其為“肛癰”。據不完全統計，在英格蘭每年肛周膿腫的總發病率約在20.2/10萬；在瑞典其總發病率約16.1/10萬[2-3]。但因其發生部位特殊，有些患者因膿腫自行潰破未予就診，故其真實發病率可能會更高。

1 分型及其臨床表現

肛周膿腫根據其位置深淺可分為肛提肌上膿腫與肛提肌下膿腫。前者包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛門前后間隙膿腫、低位括約肌間隙膿腫；后者包括直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和高位括約肌間隙膿腫[4]。

肛提肌下膿腫主要臨床表現為肛周紅、腫、熱、痛，全身癥狀較輕；而肛提肌上膿腫局部癥狀則不太明顯，但全身中毒癥狀較重，若未及時、正確治療，感染灶易向周圍與深部擴散，造成壞死性筋膜炎、感染性休克，甚至導致患者死亡。

2 流行病學

從年輕、健康人群到免疫力低下的患者均易患肛周膿腫[5]。肛周膿腫可發在各年齡段，以20～40歲的青年人發病率高，男性多于女性[6]。新生兒及3個月以內嬰幼兒易患肛周膿腫，其中也是以男性患兒居多[7]。

3 病因病機

3.1 中醫學

中醫學對肛周膿腫最早見于《靈樞·癰疽篇》，其云“癰疽發于尻，名曰銳疽”。中醫學對該病的病因病機認識無外乎虛、實兩方面。因虛致?。海?）三陰虧虛，濕熱毒邪積聚肛門，如《瘍科心得集·辨懸癰論》曰“患此者俱是極虛之人，由三陰虧損濕熱積聚而發”；（2）久病久咳，痰火之毒腫于肛周，如《外科正宗·臟毒論》曰“又有虛勞久嗽，痰火結腫肛門如粟者”。因實致?。海?）外感風邪入里化熱，下注肛門而發，如《河間醫學六書》曰“風熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿”；（2）過食醇酒肥甘厚膩，釀生濕熱于內，下聚肛周而發，如《外科正宗》曰“夫臟毒者，醇酒厚味……蘊毒流注肛門結成腫塊”；（3）勞累負重，婦人努力妊娠，以致氣陷血瘀、濕熱毒邪下注肛門。如《外證醫案匯編》云曰“負重奔走，勞碌不停，婦人生產用力，以上皆能氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注”。

3.2 西醫學

近90%的肛周膿腫是由肛腺感染所引發的[8]，多種致病因素引起肛腺感染，感染沿肛腺導管向肛周組織及其間隙擴散所致。大約10%的肛周膿腫是由克羅恩病、結核病、糖尿病、化膿性汗腺炎、放射治療等引發[9]。由于嬰兒期雄激素水平高，加之母體攜帶雄性激素，均可致肛腺增生，黏液分泌旺盛、排泄不暢擁塞導管，引起肛周膿腫[10]；又如小兒先天肛隱窩發育異常、骶骨發育不全、肛管過短、直腸垂直等局部解剖特點及嬰幼兒腸道免疫功能不全均為肛周膿腫發病原因之一[11-12]。

4 診斷

肛周膿腫診斷可根據患者癥狀與體征，配合?？茩z查做出判斷。但膿腫位置深淺、與肛門括約肌關系、是否合并肛瘺等，單純依靠肛門指檢、肛門鏡等檢查是無法明確的，故需借助影像學檢查，為臨床醫師提供參考。

4.1 磁共振成像（MRI）

肛周MRI具有無創、無輻射、軟組織分辨率高等優點。研究發現，MRI對肛周膿腫病理解剖關系分析準確性可達85%[13]。杜秀明等[14]發現術前行MRI能提供必要的病理解剖信息，對選取治療方法式具有指導意義。

4.2 超聲檢查

肛門直腸腔內超聲檢查也具有無輻射、便捷、檢查費用低等特點，既對膿腫內部回聲敏感，也能探明是否存在分支瘺管，及其走向、數量與分布等[15]。研究發現，腔內超聲對肛周膿腫、肛瘺類型和內口位置描述準確性近85%[16]。高曉菲[17]發現，超聲檢查對肛周膿腫分期的診斷具有較高價值。

4.3 電子計算機斷層掃描（CT）

由于CT對軟組織分辨較低，肛門括約肌、肛提肌、膿腫的CT衰減值相近，較難區分這些組織之間差異，診斷敏感性僅約35%[18]，故不建議采用。

此外，肛周膿腫診斷時也應與化膿性汗腺炎、藏毛竇、骶前畸胎瘤、肛管直腸癌及其癌前病變等相鑒別。

5 中醫藥治療

中醫治療肛周膿腫主要分為內治法和外治法。

5.1 內治法

5.1.1 初起期 該期多指膿腫新起尚未化膿，多為實證，宜用“消法”，清熱解毒、活血消腫止痛。陳赟[19]臨床發現，在抗生素基礎上加用清熱解毒肛癰湯清熱解毒、消腫散結治療肛周膿腫可有效緩解患者癥狀。陳樹山等[20]臨床運用清化肛寧湯清熱消腫散結治療未成膿期肛周膿腫，具有較好的療效。

5.1.2 成膿期 該期指膿腫形成，宜用“托法”。若正盛邪衰者，腫勢高起、疼痛難忍、膿根緊束，可予“透托法”；若邪盛正虛者，癥瘡形平塌、膿腳散漫、疼痛不劇，可予“補托法”[21]。

5.1.3 潰后期 該期指膿腫自行潰破或經治療后膿溢的階段，宜用“補法”，可促進傷口愈合。陳富軍等[22]發現臨床運用補中益氣湯加減治療肛周膿腫術后患者可有效能減少術后分泌物、促進愈合。

5.2 外治法

5.2.1 中藥熏洗坐浴 中藥熏洗坐浴時，藥液成為負離子蒸汽作用于患處，皮膚黏膜能充分吸收，能降低痛覺，溫熱又能改善局部組織充血水腫。楊保偉等[23]研究發現，臨床運用加味苦參湯坐浴聯合掛線療法治療高位肛周膿腫可減輕疼痛、促進肉芽生長、縮短恢復時間。方金安等[24]對肛周膿腫患者術后運用中藥熏洗坐浴治療，可有效減輕術后并發癥。

5.2.2 中藥貼敷療法 中藥貼敷療法是指將中草藥制成粉劑或油膏等，施治于病變部位的一種中醫外治方法，簡單易學且實用。夏綠池[25]發現較單純手術治療，在其基礎上聯合清毒百炎消外敷治療肛周膿腫療效明顯。李漢芬[26]臨床使用消炎膏方敷于患處治療初期肛周膿腫，可明顯促進炎性組織吸收，減輕疼痛。

5.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸療法是將中藥藥液或散劑摻入水液灌腸，使藥力直達病所，具有減少肝腎代謝負擔、毒副作用小等特點的一種治療方法。孫燕[27]臨床發現，運用口服中藥聯合中藥液灌腸可明顯提高臨床療效。鄭勇[28]運用仙方活命飲加減口服、灌腸聯合抗生素治療早期肛周膿腫，療效顯著。

5.2.4 針灸治療 火針療法是針灸療法中的一種，《劉涓子鬼遺方》云“凡里有膿毒，諸藥貼不破者，宜用熟銅針于油火上燎透……隨針而出膿者，順也”。胡承曉[29]臨床運用火針療法治療肛周膿腫，發現可達到局部消腫止痛，且愈合良好?！锻饪评砝酚衷啤按蠓舱艟?，若未潰則拔引郁毒，已潰則補接陽氣，祛散寒邪，瘡口自合，其功甚大”。楊麗霞等[30]臨床發現，對肛周膿腫術后患者創面予以溫和灸可縮短創面愈合時間，降低術后水腫與疼痛評分。

6 西醫治療

6.1 非手術治療

6.1.1 抗生素治療 肛周膿腫以革蘭陰性桿菌感染為主，常見致病菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等[31]。國內外治療指南均不推薦在單純肛周膿腫切開引流后常規使用抗生素，其認為并不能提高治愈率和降低成瘺率與復發率；只建議伴有廣泛蜂窩織炎、全身性疾病、免疫缺陷或包括結核病在內的非典型患者可考慮使用抗生素[32-33]。最近，國外研究發現，肛周膿腫切開引流后使用抗生素一定程度上可降低膿腫復發與成瘺率[34]。另一項研究顯示，單純性肛周膿腫切開引流術后使用抗生素可降低近36%的肛瘺形成率[35]。

6.1.2 敷料外敷 隨著材料學的發展與進步，如抗菌敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料及復合型敷料等試用于肛周膿腫的治療。周麗波等[36]發現，在多間隙肛周膿腫術后使用糖果狀復合敷料能夠促進創面愈合，并能降低復發率與成瘺率。蘇永輝等[37]發現，肛周膿腫術后患者應用磺胺嘧啶銀脂質水敷料可減輕術后疼痛、縮短愈合時間。

6.1.3 物理療法 物理療法主要包括負壓吸引引流（VSD）[38]、超聲清創[39]、電磁波治療[40]、氦-氖激光[41]等，具有毒副作用小、促進局部血液循環等優點，療效佳，但某些療法價格相對較高。

6.2 手術治療

6.2.1 單純切開引流術 切開引流是肛周膿腫最主要的治療方法，在臨床上運用較廣，大多待其形成肛瘺后行二次手術予以根治。對于急性位置表淺膿腫，應盡可能接近肛緣處切開引流，保持引流通暢，多數不留有后遺癥[42]；而當肛周膿腫合并瘺管時，應按肛瘺進行治療，以降低復發率與成瘺率[43]。筆者認為，單純切開引流雖可及時緩解患者病痛，但術后有復發與成瘺可能，給患者帶來二次手術的痛苦與經濟負擔，故需根據術前檢查結果及術中具體所見相結合來選擇手術方式。

6.2.2 一期切開根治術 一期切開根治術主要適用于位置較低、范圍不廣泛的肛周膿腫，在處理內口、祛除感染灶的同時，又能保護肛管直腸環，并保持引流通暢，并可有效降低術后膿腫復發率，提高治愈率[44]。國外學者經過長達6年的隨訪發現，行根治術患者復發率（4.8%）明顯低于行單純切開引流術（88%）[45]。該術式存在一些手術難點，如需正確找到并合理的處理內口；要減少甚至避免損傷肛門括約??；探查內口時不可蠻力使用探針，避免形成“醫源性”內口等[46]。

6.2.3 切開掛線術 運用一期切開根治術治療高位肛周膿腫一定程度會造成括約肌損傷，影響術后肛門功能。故臨床上在切開基礎上運用掛線療法，通過掛線慢性切割與對口引流，邊切割邊修復，在除去感染灶的同時，不易形成假性愈合，并保護肛管直腸環與肛門功能。楊叢家等[47]發現與單純切開引流相比，運用切開掛線法治療高位肛周膿腫效果顯著，并能減少術后并發癥。切開掛線術一般不會造成嚴重的肛門功能障礙，但也有臨床報道一些接受切開掛線治療的患者出現肛門失禁，術后生活質量較低。

為更好地保護肛門功能，改良型切開掛線術應運而生。改良方式包括掛線由實至虛；單股變為雙股或多股；使用中藥藥線、橡皮筋、絲線；改變手術切口形狀、大小、數量與位置等。智從從等[48]發現與實掛線相比，將虛實掛線相結合治療直腸后深間隙膿腫療效佳，且能保護肛門功能。陳文山等[49]臨床運用分時掛線法治療肛周膿腫，發現與傳統一期掛線相比其術后并發癥少。對于高位馬蹄型肛周膿腫，劉慶圣等[50]運用浮線對口引流頂端掛線、楊友志[51]采用隧道式拖線法、陳飛[52]在一期后位切開掛線聯合左右切開引流治療肛周膿腫均有較好臨床療效。

6.2.4 保留括約肌術 隨著人們越來越重視生活質量，肛周膿腫的治療不僅在于徹底治愈，更重要的在于兼顧前者的同時更好地保護術后肛門功能。早在2005年，美國結直腸外科學會就指出肛周膿腫治療需權衡治愈率、肛門括約肌損傷與功能障礙之間的利弊[53]。

6.2.4.1 經括約肌間隙引流術 超過93%的肛周膿腫是由括約肌間隙向周圍組織間隙蔓延，所以經括約肌間隙入路引流既能既保護肛門括約肌，又能防止感染擴散[54]。楊石換[55]臨床運用該術式治療高位肛周膿腫，效果顯著。孫健等[56]發現，將術式聯合隧道式拖線法治療馬蹄型肛周膿腫，術后患者復發率與成瘺率低。

6.2.4.2 保留括約肌一期根治術 該術式首次由日本學者高野正博針對肌間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫與骨盆直腸間隙膿，以肛瘺保留括約肌術式為依據提出[57]。陳朝暉等[58]臨床運用保留括約肌一期根治微創術治療鐵蹄型肛周膿腫，術后隨訪6個月未見復發、肛門狹窄與失禁。

6.2.4.3 保留括約肌掛線術 該術式由谷云飛[59]首次提出，其主要在內切開與外切口間予以松弛掛線，對口引流。伍靜等[60]臨床發現，運用該術式治療高位肛周膿腫患者術后癥狀評分均優于對照組切開掛線引流。

6.2.4.4 直腸/皮膚黏膜瓣推移術 黏膜瓣推移術已成功運用于高位、復雜性肛瘺，其不會損傷肛門括約肌，也不影響肛門功能[61]。陳超鐘等[62]采用掛線結合直腸推移黏膜瓣保留括約肌術治療肛周膿腫，術后并發癥少，療效可。王蘇等[63]臨床運用側移皮膚/黏膜瓣術治療瘺管性肛周膿腫，發現患者術后疼痛、肛門括約肌功能等評分上優于一次性切開掛線引流術組。

隨著現代醫學影像技術的發展，肛周膿腫的診斷也愈發精確，可有效地辨識其深淺、位置與累及范圍。在治療方面，中醫藥治療在術后創面恢復、愈合中起到較好作用；現今手術治療方法多種多樣，但在術式選擇上仍需根據患者膿腫類型及術者水平，把握好徹底治愈與較好術后肛門功能之間的利弊關系，采取合理、有效的術式。筆者相信，隨著中西醫肛腸病學在基礎科研與臨床實踐研究的創新與發展，會有更多行之有效的診斷技術與治療方法運用于肛周膿腫的診治上。