寰樞椎不穩臨床診療研究進展

高德科，納強

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650504；2.昆明醫科大學第六附屬醫院，云南 玉溪 653100）

0 引言

寰樞椎不穩（Atlantoaxial Instability，AAI）是各種上頸椎病變的導致的解剖上改變的結果[1]，臨床對其無統一確切的認識，從不同的角度對病名描述有很多種方法，如“寰樞關節半脫位、寰樞椎失穩癥、上頸椎不穩癥”等等[2]，AAI是寰樞椎在活動狀態下的動力性脫位，屬于脫位的表現形式[3]。寰樞椎因其是頸椎運動最靈活的功能單位，承擔著頸椎屈曲、伸展和旋轉等功能，也是最易發生不穩定的部分[4]。由于先天異常、畸形、外傷、炎癥等因素造成寰樞椎之間失去正常的解剖關系出現AAI，加之寰樞椎周圍伴行延髓生命中樞、椎動脈等許多重要解剖結構，不穩進行性加重，使高位頸髓處于危險狀態中，一旦發生脊髓、神經壓迫，可能導致疼痛、肢體感覺異常、癱瘓，嚴重者甚至死亡[5]。因此針對寰樞椎不穩早期診斷和治療對患者至關重要，盡可能早的臨床干預可有效避免脊髓神經功能損害或者進一步加重[6]?，F對近年AAI的診斷、分型和治療方法等方面的研究進展做一綜述，為臨床上對寰樞椎不穩癥的診療提供參考依據。

1 診斷

由于寰樞椎區域解剖結構特殊，功能復雜多樣，一旦出現病變，可出現的臨床表現大不相同，這也給寰樞椎不穩的診斷帶來了一定的困難。要全面準確地做出診斷，這就需要臨床醫師對患者進行詳細的病史采集、系統全面的體格檢查以及對影像學資料的仔細閱讀，這些是診斷和治療AAI的基石和前提[1]。

1.1 臨床表現

寰樞椎不穩的主要原因可分為三類：創傷性、先天性畸形和病理性，其伴隨出現的臨床癥狀也有所不同[7]。創傷性寰樞椎不穩一般存在明確的頸部外傷史，傷后可出現頸部疼痛伴隨頸部活動受限等癥狀，查體可見頭頸部歪斜、頸部肌肉緊張、枕頸部壓痛和頸部旋轉功能障礙；若伴隨脊髓損傷，較輕者傷后立即出現肢體麻木無力、大小便障礙，反復高熱等上位脊髓損傷的癥狀，多還伴隨皮膚感覺減退或消失、痛覺過敏、肌張力增高、肌力減退、病理征陽性等高位脊髓損傷體征；嚴重者可出現四肢癱瘓、呼吸窘迫，甚至危及生命[8]。先天畸形和病理性等因素導致的寰樞椎不穩亦可出現上述癥狀和體征，但多起病較為緩慢和隱匿，病程早期臨床表現相對較輕，只有枕頸部反復發作的疼痛和不適感，或者發現頭頸部旋轉功能受限及斜頸，早期多無明顯神經功能障礙，大多數AAI的首發癥狀是枕大神經受壓導致的后頸部疼痛，然后逐漸出現四肢麻木和肌力下降，肢體無力多為緩慢加重，多伴隨肌肉萎縮；還有一部分患者可出現因AAI影響椎動脈血供導致的頭痛、眩暈，同時病理性因素導致的寰樞椎不穩還有具有病理性疾病自身的特點，如：唐氏綜合征、類風濕性關節炎、銀屑病關節炎等[7,9,10]。

1.2 影像學診斷

寰樞椎不穩時除病史及臨床表現外，X線、CT、MRI這些影像學檢查結果對診斷也極為重要。

X線是診斷AAI的最基本影像學檢查，其檢查方法有：張口位、側位、過伸過屈位等，主要的測量指標有[11-13]：①寰齒間距（Atlantodental Interval，ADI）是 X 線側位上 C1前弓后緣與齒突前表面之間的距離，正常情況下，ADI成人一般不超過3mm，兒童不超過5mm，若超過此界限則存在AAI。②寰樞椎管儲備間隙（space available for the cord，SAC）是X線側位上齒突后表面與C1后弓前緣之間的距離，一般認為SAC小于18mm則存在脊髓受壓的可能。③寰樞椎不穩定指數（instability indx，Ⅱ）是反映頸椎在過伸過屈時SAC的變化率，是判斷AAI較準確的指標，測量方法：頸椎過伸時側位片上C2椎體后緣與C1后弓前緣的距離為最大徑A，過屈位測得上述距離為最小徑B，寰樞椎Ⅱ=（A-B）/A×100%，Ⅱ大于30%有脊髓受壓癥狀，大于40%有手術指征。④ 張口位可測量齒突兩側緣與C1側塊內緣的距離，正常居中或對稱，不對稱則可能存在寰樞椎不穩。

X線圖像上解剖結構重疊，可提供的細節信息有限，而且動力位片檢查時，特別對于創傷性寰樞椎不穩，極有可能導致脊髓神經的損傷加重出現嚴重的后果，CT掃描和三維重建通過多方位的成像可更詳細、立體的顯示寰樞椎骨性結構的對應關系，對于判斷寰樞椎的穩定性具有重要的參考價值，并且在CT圖像上可測量寰樞椎解剖學參數，指導螺釘的置入，制定個體化的置釘方案，同時CT還可行血管造影檢查反映椎動脈的走行情況及有無畸形，對決定手術方式有指導性意義。MRI具有良好的軟組織分辨率，可全面的了解寰樞周圍韌帶損傷情況以及判斷脊髓受壓的位置、程度、范圍和是否存在異常信號[14-16]。

2 分型

寰樞椎特殊的解剖學結構和生物力學特性，目前針對上頸椎病變的不同角度，目前已經提出很多種分型，但許多上頸椎損傷分型中并沒有評估寰樞椎是否穩定[17]。譚明生[18-19]等基于病因、病程、頸椎動力位X線，三維CT重建和顱骨牽引后的療效等將寰樞椎不穩出現的脫位分為3型：牽引復位型（T型）、手術復位型（O型）、不可復位型（I型），其中牽引復位型按病因和病程的不同又分為：T1型、T2型；且通過多中心的前瞻研究，臨床適用性良好，對臨床上治療AAI的方式選擇具有指導意義。隨著對寰樞椎的臨床研究不斷深入，各種新的手術方式的出現，牽引不在復位的唯一手段，尹慶水等[20]根據牽引、手術前路松解后的變化情況，按復位的可能性及難易程度分為3種臨床類型：可復型（包括易復型和緩復型）、難復型、不可復型，通過累計大量臨床復位寰樞椎的經驗后對其分型的具體細節做了進一步完善，可復型包括術前過伸過屈X線上或者通過術前牽引（必要時輔以麻醉的大重量牽引）可達到或接近寰樞椎的解剖復位，術中使用復位器械可進一步實現復位；難復型指已經使用前面所述的術前判斷方法，寰樞椎只有輕微的松動，僅有少部分復位，距離達到寰樞椎的解剖復位差距很大；不可復位型是術前X線、三維CT等影像學資料發現寰樞椎已經在脫位狀態性發生了骨性融合，頸椎的過伸過屈位上沒有出現絲毫變化[21]。

3 治療

3.1 非手術治療

寰樞椎不穩癥的治療需要通過維持寰樞椎的穩定性，降低頸脊髓發生損害的潛在危險性，對于AAI的非手術治療主要通過外固定的方式，目前臨床上常用的有：頸托、牽引、Halo裝置等，使用這些方法患者生活質量差，也常伴隨各種并發癥，更重要的是，即是采用這外固定方法，寰樞椎因其活動范圍大，仍處于微動中，不利于骨折的愈合，而且高位脊髓仍一直處于高危狀態中。對于大多數先天畸形和病理性的寰樞椎不穩，這些外固定方法的效果更差，不能從根本上解決問題[22]。外固定方法目前多作為術前的暫時性治療，當然也有不少報道對于創傷性AAI保守治療取得不錯的臨床療效。李偉龍等[23]采用臥床顱骨牽引+頸托治療44例Jefferson骨折并寰樞椎不穩定患者,經過4個月隨訪觀察，寰樞椎功能治療后改善優良率超過93%，均未出現有脊髓神經損傷表現。但是總體來說，仍存在很大一部分AAI患者采用保守治療失敗，最終需通過手術，延長了治療周期，給患者帶來了巨大的痛苦[24]。

3.2 手術治療

寰樞不穩的手術治療需通過內固定矯正脫位，恢復寰椎與樞椎正常的解剖關系，消除不穩造成的對頸髓和神經損害的潛在可能性，或者直接解除對其的壓迫，促進功能的恢復，內固定融合重建穩定，盡可能多地保留運動功能[1]。

寰樞椎后路內固定方法包括Gallie線纜技術、Halifa椎板夾技術、Magerl 經關節螺釘技術、側塊螺釘等方法[25]，但這些技術均不同程度地存在內固定穩定性欠佳,易發生內固定物松動、斷釘、植骨不融合等問題，易損傷脊髓、周邊的神經及血管等弊端，目前這些后路內固定技術臨床上已經應用的很少[26]。寰樞椎椎弓根螺釘內固定技術因其具有：生物力學穩定性可靠、術出血少、術后枕大神經痛發生率低，可在復位前置入螺釘，利于術中寰樞關節復位等優勢，目前已經是臨床上重建寰樞椎穩定性使用最廣泛的術式之一[27]。寰樞椎區域解剖復雜且重要，該部位螺釘準確地置入至關重要，近些年來，計算機技術的迅速發展，數字化骨科理念不斷普及，3D打印技術、計算機導航、機器人輔助置釘等技術已經在臨床上開始應用，目前很多的報道這些輔助置釘技術可在一定程度上提高置釘準確率[28]。

寰樞椎前路手術是治療難復型寰樞椎脫位的重要手段，對于難復型脫位，后路手術無法完成寰樞椎的復位以及充分解除脊髓腹側的壓迫，需通前路經口咽入路對寰樞椎脫位進行徹底松解，使寰樞椎達到良好的復位狀態[21]，在使用內固定重建寰樞椎的穩定性。寰樞前路松解復位達到減壓的目的，如何維持通過內固定維持寰樞椎的穩定性，目前報道有以下幾種方法：①一期聯合后路內固定：徐韜等[29]使用一期前路松解后路內固定融合術治療23名難復型寰樞椎脫位的患者，后脊髓神經功能評分和影像學指標較術前均得到明顯改善，術后寰樞椎脫位得到完全糾正，患者均獲得植骨融合；值得注意的是前路松解后寰樞椎處于極度不穩定狀態，改變體位過程中應該格外小心，以免損傷脊髓。②經口前路寰樞椎復位鋼板內固定（Transoral Atlantoaxial Reduction Plate,TARP）是完成寰樞前路松解后，使用鋼板螺釘、復位器對寰樞椎進行復位、固定和植骨融合，艾福志等[30]使用TARP內固定術治療13名難復型寰樞椎脫位的患者，術后患者臨床癥狀、功能評分得明顯改善，隨訪過程無感染、血管神經損傷、釘板脫落等并發癥。③寰樞椎側塊關節cage植骨融合聯合頸椎壓力固定器內固定術[31]：通過在寰樞椎側塊關節放置cage撐開關節間隙，復位的同時具有較好的穩定性，再使用頸椎加壓固定器增加寰樞椎的穩定性，同時加壓使寰樞椎側塊關節面與cage貼合更緊密，促進植骨融合。上述三種固定方法各有優缺點，目前應用較為廣泛的是經口前路寰樞椎復位鋼板內固定。

4 總結

總之，隨著科學的發展和進步，以及對寰樞椎不穩的研究深入，對寰樞椎不穩的診療方式不斷有新技術和新方法涌現，面對眾多的診療方案，如何選擇確實是個問題，基于患者的臨床表現和影像學資料綜合評估，制定個體化的治療方案，選擇合理的治療方式，不斷提高寰樞椎不穩治療的治療效果和安全性。