直接外側入路與后外側入路對中青年全髖關節置換術后關節功能及運動恢復的影響*

李立松， 吳 乾， 黃立新， 徐耀增， 張 勇

蘇州大學附屬第一醫院骨科，蘇州 215006

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是股骨頭壞死、先天性髖關節發育不良和骨關節炎等終末期髖關節疾病最常見、最有效的治療手段[1]。其常見手術入路包括：后外側入路、直接外側入路、直接前方入路、前外側入路以及相關的微創入路等[2]。目前后外側入路與直接外側入路仍是較為常用的2種手術入路，其中后外側入路由于損傷了后髖關節囊和肌肉結構，增加了髖關節后脫位的風險[3]；而直接外側入路雖然脫位風險較低，但由于術中損傷了臀中肌，增加了術后外展肌無力的風險[4]。

近年來行THA的中青年患者數量不斷增加，引起了骨科醫師的廣泛關注[5]。鑒于此類患者術后預期壽命長，生活品質期望高等特點，其手術目標不僅包括緩解局部疼痛、恢復髖關節功能，還包括盡早恢復日常生活、參與工作學習以及適量運動等[6]。然而，目前國內外尚缺乏針對中青年患者術后恢復運動情況(return to sport，RTS)的系統研究，故本文旨在通過分析患者術后RTS發生率、運動恢復時間以及運動恢復項目等，研究國內中青年患者術后功能恢復及運動恢復情況，并進一步分析直接外側入路與后外側入路兩種手術入路的優缺點，最終確定影響RTS的潛在預測因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①因髖關節骨關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折或發育性髖關節發育不良(Crowe Ⅰ型或Ⅱ型)行初次單側全髖關節置換術的患者；②中青年患者(年齡<50歲)；③影像學和臨床資料齊全；④患者及家屬同意參加本次研究。

排除標準：①非直接外側入路及后外側入路的患者；②應用骨水泥型髖關節假體的患者；③合并髖部結核、感染及腫瘤的患者；④合并雙下肢其他部位畸形或損傷的患者；⑤行雙側全髖關節置換的患者；⑥行翻修手術的患者。

1.2 一般資料

本研究已經過蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審核并同意，回顧性分析2014年1月至2018年12月期間于本院骨科行單側初次THA的患者。初步納入1669例患者，在此基礎上按照納入標準篩選出223例患者。223例患者中有51例患者因排除標準而篩除，21例患者因拒絕或無法完成問卷和隨訪而篩除，最終共有151例患者納入本次研究。按照手術入路將最終納入本次研究的151例患者分為兩組，其中直接外側入路組共70例，后外側入路組共81例，兩組患者的基線資料差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手術方法

本研究中包括的所有手術均由我院同一組醫生完成。假體選擇：髖臼為生物型鈦絲杯(Triogy IT；Zimmer)；內襯為陶瓷內襯(Biolox Delta；Zimmer)或高交聯聚乙烯襯墊(HXLPE；Zimmer)；股骨頭為陶瓷股骨頭(Biolox Delta；Zimmer)；股骨柄為生物型鈦絲錐形柄(Versys FMT；Zimmer)。所有患者均采用靜脈全身麻醉，術后均放置引流管。

后外側入路：側臥位，以大轉子部為中心，自大腿后外側向髂后上棘方向做一長約15 cm切口，逐層切開皮膚淺筋膜、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，內旋股骨，顯露短外旋肌群后，呈7字銳性切開短外旋肌群及深面后外側關節囊，暴露髖關節。屈髖并內收內旋牽引，脫位髖關節。于股骨頸基底部，小轉子上方約1.5 cm處標記截骨平面截骨。暴露髖臼，前傾外展位對髖臼予以磨銼直至軟骨下骨，試模并安置相應髖臼和內襯。內收內旋股骨暴露股骨截骨面，開口擴髓，安裝合適的股骨假體及股骨頭假體，復位髖關節。

直接外側入路(改良哈丁)：側臥位，以大轉子頂點為中心長約15 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及筋膜，切開股骨大轉子滑囊，于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關節囊，向下方切開臀中肌筋膜及股外側肌，沿股骨轉子部向前方顯露關節囊，切除前方關節囊。脫位股骨頭，顯露股骨小轉子，于股骨小轉子上方1.5 cm處截骨，充分顯露髖臼緣，挫磨髖臼至滲血均勻，試模并植入合適的髖臼假體和內襯。屈曲內收外旋患肢，顯露股骨截骨端，開口擴髓后，維持適當前傾，植入股骨假體，復位髖關節(圖1)。

表1 兩組患者基線資料比較(例，Table 1 Comparison of the general date between the two

A：直接外側入路(改良哈丁)體位；B：直接外側入路切口；C：顯露闊筋膜張肌，切開闊筋膜張??；D：切開股骨大轉子滑囊，暴露臀中??；E：于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關節囊；F：沿股骨轉子部向前方顯露關節囊；G：切除前方關節囊，暴露髖臼；H：挫磨髖臼并植入髖臼假體及相應內襯；I：股骨近端開口器開口后用髓腔銼逐號擴髓；J：安裝股骨柄，并復位髖關節。圖1 直接外側入路全髖關節置換過程Fig.1 The procedure of total hip arthroplasty with direct lateral approach

1.4 評價指標

患者的術前/后髖關節功能通過Harris評分(Harris Hip Score，HHS)進行評估?；颊叩男g后恢復運動情況(RTS)通過恢復運動的時間、運動的程度2個方面進行評價。其中運動程度通過加州大學洛杉磯分校的活動評分(UCLA activity score)進行評估[7]，并將UCLA評分≥6分認為是術后恢復運動(表2)。而具體的運動方式則根據2007年AAHKS的共識進行問卷調查[8]。如果患者術后沒有恢復運動，則對原因進行調查?；颊邔πg后運動的期望和動力則通過調查問卷的相關問題評估患者對每一項運動的運動期望和動力。

1.5 統計學分析

表2 加州大學洛杉磯分校運動評分Table 2 UCLA activity score

2 結果

2.1 兩組患者術后關節功能恢復情況

后外側入路組與直接外側入路組的術后隨訪時間分別為(16.91±3.64)月與(18.25±5.34)月，差異無統計學意義(P>0.05)。關節功能方面，兩組患者的術前HHS評分分別為(50.12±15.24)分與(55.53±20.21)分，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1月時后外側入路組的HHS評分為(89.79±6.53)分，明顯優于直接外側入路組(73.50±8.41)分，差異具有統計學意義(P<0.05)；而在末次HHS評分中，兩組患者HHS評分分別為(90.12±12.15)分與(93.43±8.17)分，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

兩組患者術前和術后影像學比較顯示，直接外側入路及后外側入路THA術后假體位置良好，髖關節活動正常，見圖2。

2.2 兩組患者術后運動恢復情況

在術后運動恢復情況方面，其中后外側入路組的UCLA評分為(4.47±1.32)分，直接外側入路組為(4.87±1.40)分，兩組患者術后的UCLA運動評分差異無統計學意義(P>0.05)。我們將UCLA運動評分≥6分認為術后恢復運動功能，后外側入路組中僅有16例患者(19.7%)恢復運動，而直接外側入路組中有22例(31.4%)恢復了術后運動，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的術后運動恢復的平均延遲時間分別為(7.61±2.22)月與(7.05±4.85)月，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。針對術后未恢復運動的患者進一步分析原因，如圖3所示，后外側入路患者的主要原因為：擔心脫位(31%，25/81)，避免磨損(31%，25/81)，疼痛(12%，10/81)，乏力(12%，10/81)等；而直接外側入路的主要原因分別為：避免磨損(24%，17/70)，疼痛(23%，16/70)，擔心脫位(11%，8/70)等。

表3 患者術后髖關節功能和恢復運動時間Table 3 Postoperative hip function and recovery time of

患者1，女性，44歲，診斷為左髖關節骨關節炎伴髖臼發育不良(Crowe I型)，圖A為術前X線片，行直接外側入路THA，圖B為患者1術后3個月X線片，顯示術后假體位置良好，髖關節功能良好?；颊?，男性，48歲，診斷為左側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，圖C為術前X線片，行后外側入路THA，圖D為術后3個月X線片，顯示術后假體位置良好，髖關節活動正常。圖2 直接外側入路全髖關節置換與后外側入路全髖關節置換術前術后影像Fig.2 Comparison of preoperative and postoperative imaging data between total hip arthroplasty with direct lateral approach and total hip arthroplasty with posterolateral approach

1：避免磨損；2：疼痛；3：擔心脫位；4：肌肉乏力；5：醫生建議；6：下肢不等長；7：其他原因圖3 患者全髖關節置換術后無法運動的原因Fig.3 Reasons why patients could not return to sport after total hip arthroplasty

2.3 恢復運動的項目及預測因子

根據2007年AAHKS的共識進行統計，兩組患者均未參加高劇烈程度的運動，大多數患者術后運動的劇烈程度為低度，兩組患者常見的運動分別為：散步、游泳、爬樓梯、慢跑以及爬山，而其中運動期望較高的患者術后恢復運動的比例明顯高于普通患者。

如表4所示，在術后運動可能的預測因子中，只有患者的運動動機與患者的術后運動(UCLA評分)呈正相關，并有統計學意義(R=0.416，P<0.01)，而包括年齡、性別、ASA評分、BMI與術前HHS評分在內的指標與患者的術后運動均無明顯相關性(均P>0.05)。

表4 患者術后恢復運動的預測因子Table 4 Predictors of postoperative RTS in patients

3 討論

目前關于患者THA術后運動恢復情況的研究主要集中在國外，Olliver等[9]通過9年的隨訪發現，前外側入路的患者中有64%的患者恢復了運動；Innmann等[10]發現經臀中肌入路的患者術后10年89%的患者恢復了運動；而Schmidutz等[11]發現，在單側直接外側入路的短柄THA術后的患者中，有98%的患者在末次隨訪時恢復了運動。

據我們所知，本研究是首次報道中國中青年患者THA術后運動恢復情況，并比較后外側入路和直接外側入路患者的術后運動恢復差異。本研究結果顯示，中國中青年患者(<50歲)經后外側入路與直接外側入路行THA術后，RTS發生率分別為19.7%和31.4%，遠低于外國文獻報道的術后的恢復運動率。其主要原因可能如下：①本研究的隨訪時間僅有1年，而國外的隨訪時間較長(甚至10年)；②中國患者對術后恢復運動的主觀意愿不強；③手術入路和假體選擇的不同，國外的文獻報道手術入路多為直接前方入路、前外側入路等，本次研究為后外側入路和直接外側入路，國外文獻報道的假體也不同；④納入標準不同，本研究未將散步納入為運動，而部分研究將散步納入為運動。

在后外側入路組中，無法恢復術后運動的很大一部分原因是因為患者擔心關節脫位(31%，25/81)，遠高于直接外側入路組(11%，8/70)。直接外側入路雖然會降低關節置換脫位相關的并發癥，但其損傷臀中肌，會增加髖部，特別是早期康復中臀中肌部位的疼痛[12]，這也部分解釋術后1個月時直接外側入路的患者HSS評分明顯低于后外側入路組。

目前，有研究表明UCLA運動評分是評價術后恢復運動的最佳標準[13]。而對比國外的研究我們發現中國患者的UCLA評分較低[9-11]，主要集中在UCLA評分4分(定期參加輕度的活動，如散步、有限的家務和有限的購物)和3分(有時參加一些輕度的活動)。進一步利用2007年AAHKS的共識統計患者的術后運動后發現，兩組患者均未參加高劇烈程度的運動，大多數患者術后運動的劇烈程度為低度。其中運動期望較高的患者術后恢復運動的比例明顯高于普通患者。國外患者術后運動方式較為多樣，常涉及一些高強度運動，例如：體操、蛙跳等[7-9]。

進一步探索影響患者術后運動的相關因素，本研究評估其潛在的預測因素包括：年齡、性別、ASA評分、BMI、術前HHS評分和患者的運動動機。結果表明，只有患者的運動動機與術后運動(UCLA評分)呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)，其他因素均無統計學相關性。這也部分解釋本研究患者術后恢復運動率明顯低于國外文獻的原因。中國人的運動傾向相對于西方人的運動傾向較低，這可能是與不同國家、不同種族的生活方式有關[14]。世界衛生組織2010年的報告顯示，在中國，因為不運動導致與重大非傳染性疾病相關的風險增加了12%～19%[15]。根據中國健康與營養調查顯示，在過去的20年中，中國人的體育運動整體水平逐漸下降；其中男性每周的代謝當量小時從382降至264，而女性的則從420降至243，其主要原因是內在積極性不夠[16]。因此，如能提高國內患者自身運動的主觀積極性，有助于提高其術后恢復運動的強度和概率，最終使其回到健康正常的運動生活。

當然，本研究尚且存在以下局限性：①本研究納入患者共151例，樣本量較??；②本研究為回顧性研究，仍需高質量的病例對照實驗研究。③本研究隨訪時間雖達到1年以上，但仍需長期隨訪研究。

綜上所述，直接外側與后外側入路THA均有效改善國內中青年全髖關節置換患者關節功能，但術后運動恢復情況不理想，提高患者的運動動機可能有助于改善患者術后運動恢復情況。