重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者床旁肺超聲特征*

田 瑛， 王 靜， 孔雙雙， 李 虹， 謝明星， 張丹青

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院超聲影像科，武漢 430022

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)爆發，致病源是SARS-CoV-2病毒。該急性呼吸道傳染病具有傳播迅速、進展快，危重癥比例高的特點，嚴重威脅全球公共衛生安全[1]。CT掃描是其重要影像學檢查手段，肺部超聲在該病重癥與危重癥患者的評估中亦具有重要價值[2]。重型或危重型COVID-19患者因低氧血癥及嚴重并發癥，轉運出病房進行其它影像學檢查存在風險[3]，床旁肺超聲為隔離病房COVID-19患者病情評估提供了一種實時、無創的影像工具。本文旨在分析重型及危重型COVID-19患者的肺部超聲特征，為臨床管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年2月至2020年3月，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院收治的56例重型及危重型COVID-19患者，男30例，女26例，診斷標準參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第4版)[4]。重型：符合下列任何一條，即呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。危重型：符合以下任何一種情況，即出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。重型組31例(男13例，女18例)，年齡32～83歲，平均(64.8±13.0)歲；危重型組25例(男17例，女8例)，年齡38～82歲，平均(68.9±12.1)歲。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器 Mindary M9和GE LOGIQ E9超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率1～5 MHz。

1.2.2 檢查方法 以腋前線、腋后線為界，將肺分為前、側、后3區，各區再分為上下兩部分，即前上、前下、側上、側下、后上、后下6區，雙肺共分12區[5]。對患者雙肺12區進行床旁超聲縱向及橫向掃查，觀察各區肺部超聲表現并評分。肺部超聲評分標準[6]：①肺滑動征存在伴A線或≤3條獨立B線，為0分；②多條獨立B線，B線之間間隔約7 mm(B7線)，為1分；③B線增多，B線之間間隔≤3 mm(B3線)，為2分；④肺實變區，為3分?；颊叻尾砍曉u分為12區評分總和(0～36分)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 重型及危重型COVID-19患者一般臨床資料比較

結果見表1。

表1 重型及危重型COVID-19患者臨床資料Table 1 Clinical data of severe and critical COVID-19 cases

2.2 床旁肺超聲檢查結果

2.2.1 肺超聲表現 56例患者均有異常肺超聲征象，主要包括，①B線增多：54例(96.4%)可顯示不同程度B線增多，表現為多條獨立B線或融合B線。14例(25.0%)伴胸膜線增厚、不光滑(圖1A)。②肺實變征象：48例(85.7%)顯示不同程度肺實變，且實變主要位于后下肺區。小片實變者表現為近胸膜處局部低回聲，或不規則的碎片狀回聲；較大范圍肺實變時表現為實變組織呈“肝樣變”，實變區內可見平行管狀高回聲，即“支氣管充氣征”(圖1B、C、D)。③胸腔積液(圖1D)：9例(16.1%)可見胸腔積液，其中6例為少量積液，3例為大量積液。④合并征象：1例(1.8%)合并氣胸，實時超聲觀察右上肺可見肺點。56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區主要異常超聲征象分布見表2，31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區異常超聲征象分布對比見表3。

A：顯示B線增多(長箭頭所示)，胸膜線增厚、不光滑(短箭頭所示)；B：近胸膜處小范圍實變(箭頭所示)，呈不規則低回聲；C：大片肺實變區(長箭頭所示)，伴支氣管充氣征(短箭頭所示)；D：顯示大片肺實變伴支氣管充氣征(長箭頭所示)及胸腔積液(短箭頭所示)圖1 COVID-19患者肺超聲征象Fig.1 Lung ultrasound images of COVID-19 patients

表2 56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區異常超聲征象分布[例(%)]Table 2 Abnormal characteristic findings of 56 severe and critical COVID-19 cases[n(%)]

2.2.2 肺超聲積分 危重型COVID-19組肺超聲積分高于重型組，中位數分別為28、19，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

自2019年12月以來，COVID-19已蔓延至多個國家與地區。COVID-19可導致肺臟及其他多器官功能受損，重型患者可出現低氧血癥，危重者甚至出現呼吸衰竭、休克或多器官功能衰竭，需行機械通氣與監護治療，患者轉運存在風險[3]。肺部CT是診斷COVID-19的主要影像技術[7]，但在無床旁CT檢查條件時，其應用價值受限?；诜闻莺烷g質氣、液含量改變，肺部超聲檢查可顯示特征性影像改變，且具有快速、無創、可床旁操作等優勢，尤其適用于重型及危重型COVID-19患者的病情評估與動態觀察。

CT影像學研究顯示[7-8]，COVID-19患者肺部病變早期以肺外周胸膜下明顯，隨著病情發展，病灶分布區域增多、范圍擴大。由于COVID-19病變主要累及胸膜下，且肺部超聲征象均起自胸膜線，COVID-19的此疾病特征為肺部超聲檢查提供了有利條件，提高了超聲檢查的準確性。

表3 31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區異常超聲征象分布對比Table 3 Contrast of the distribution of abnormal characteristic findings of 31 severe and 25 critical COVID-19 cases in all areas of lung

本研究結果顯示，56例患者均出現異常肺超聲征象，主要包括胸膜線異常、B線增多、肺實變及胸腔積液，以B線增多和肺實變為主，且各肺區可出現不同征象。COVID-19患者所表現的不同超聲圖像征象，是因肺臟受損程度不同，所產生的氣、液比例失調程度不同所致。54例患者表現為不同程度B線增多，部分伴胸膜線異常。B線的形成與肺間質或肺泡炎性滲出相關[9-10]，其中多條獨立分散的B線提示間質性肺水腫，B線距離小于3 mm或融合B線的出現，提示肺泡性肺水腫。此外，48例患者出現不同范圍肺實變表現，小范圍實變表現為胸膜下局部低回聲實變區或不規則碎片狀回聲，周圍可見增多B線。較大范圍實變者，表現為實變區伴支氣管充氣征，與正常肺組織分界不清，或回聲呈類似于“肝樣變”的聲像圖改變。出現肺實變征象，是病情逐漸進展，肺泡內氣體全部消失，充滿滲出物甚至塌陷所致。實變病灶達胸膜下，其與胸壁間無含氣肺組織，為超聲檢查提供了良好聲窗。本組患者肺實變主要位于后肺，其次為側肺和前肺，這與患者長期處于仰臥位時，實變部位主要集中于重力方向有關。9例患者伴有胸腔積液，是疾病進展，滲出液聚集于胸腔所致。目前有限的尸檢和穿刺病理報告顯示，重型COVID-19患者表現為彌漫性肺泡損傷和肺泡腔內滲出及透明膜形成，肺泡間隔血管充血、水腫等[11-12]。本研究中重型及危重型COVID-19患者的各種超聲聲像圖改變與目前的病理結果相符合。

B線數量、實變范圍和累及肺區的變化均可反映COVID-19患者疾病嚴重程度。本研究結果顯示，危重型COVID-19組出現肺實變、胸腔積液等征象比例高于重型組，危重型組肺超聲積分也高于重型組，表明危重癥者肺臟受損程度更重。研究結果亦顯示具有統計學意義的肺實變、胸腔積液比例差異主要位于后下肺，原因在于COVID-19患者行床旁肺超聲檢查時，常規采用仰臥位。為更充分暴露胸壁、擴大掃查范圍，必要時需結合坐位、側臥位或俯臥位，有助于全面評估肺部病情。

綜上所述，重型及危重型COVID-19患者具有典型的肺部超聲征象，超聲表現與肺部病變進展相對應。因此，根據肺部超聲特點，可判斷疾病進展程度。床旁肺超聲對隔離區重型及危重型COVID-19患者的病情評估具有重要價值，可作為首選影像學檢查手段，為臨床決策提供依據。

雖然肺超聲檢查對COVID-19患者的病情判斷具有重要作用，但也存在一定局限性。肺部超聲對部分COVID-19患者未累及胸膜的病灶難以探及，且伴有皮下氣腫時探查受限，肩胛骨遮擋亦會影響圖像顯示。同時，受限于病例數量、COVID-19患者救治的特殊性，重型及危重型COVID-19患者肺部超聲表現的動態變化及與預后間的相關性等仍需進一步研究。