10～20歲骨性Ⅱ類患者上頜腭中縫成熟程度的CBCT評估分析

張 潔,張衛兵

隨著社會的發展與進步，越來越多的家長重視孩子的口腔健康。對于正畸而言選擇合適的時機進行正畸矯治或矯形才能達到良好的效果。Melsen等通過對上頜腭中縫的形態學研究繪制了人類腭中縫組織結構示意圖，認為上頜擴弓的效果與年齡和上頜腭中縫成熟程度(midpalatal suture maturation, MSM)有關[1]。對于上頜牙弓狹窄的患者，需要充分評估其前、后腭的寬度和MSM以便更好的選擇矯正裝置，評估矯正效果，頸椎成熟程度(cervical vertebra maturation, CVM)常用于判斷頜面部發育情況，但MSM和CVM之間的關系未見文獻報道。本實驗通過CBCT評估上頜腭中縫及頸椎的斷層影像[2-8]，分析MSM和CVM的相關性，為上頜牙弓狹窄患者臨床選用合理的擴弓方式提供更多的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014—2019年就診于南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科并拍攝CBCT的1 850例患者中篩選出符合納入標準的患者，其中男89例，女120例，平均年齡(14.15±2.75)歲。納入標準：①年齡10～20歲；②ANB>4.7°(恒牙期)、ANB>6.1°(替牙期)[9]；③頸椎發育無異常；④面部基本對稱，五官端正協調，無上頜義齒修復；⑤無牙數目異常以及萌出異常，硬腭無埋伏牙及阻生牙，無上頜竇和頜骨占位性病變；⑥無系統性及遺傳性等影響頜骨發育的疾病，無唇腭裂及腭部外傷史，無正畸及正頜治療史。本文回顧性研究獲得了南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會審批通過，所有參與者同意使用和分析CBCT數據。

1.2 CBCT掃描及圖像處理

患者均采用CBCT機(New Tom VG，意大利)進行拍攝，拍攝時患者處于直立位，額部及頦部固定在支架臺上，上、下頜處于息止位，雙眼平視前方，眼耳平面和地面保持平行，矢狀面和地面垂直。將所得數據導入Dolphin 11.9.20軟件進行校準及三維測量。

1.3 測量方法及項目

使用Dolphin軟件生成三維CT圖像并確定三維參考平面，以眼耳平面(FH)為水平參考平面(雙側耳點和右側眶下點構成的平面)，以通過蝶鞍點(S)、鼻根點(N)和顱底點(Ba)構成的平面為正中矢狀平面[10]，冠狀面垂直于FH平面和正中矢狀平面并通過右側耳點；調整矢狀視圖中水平參考線至腭平面獲取軸向視圖中腭中縫斷層影像；調整矢狀視圖中垂直參考線并使之位于頸椎正中，調整冠狀視圖使水平參考線與椎體下緣平行且椎體的左右形態基本對稱以獲取矢狀視圖中正中矢狀位的頸椎斷層影像。

評價MSM：參照Angelieri等的方法通過CBCT評估腭中縫斷層影像，將MSM分為A、B、C、D、E 五個階段[2]，見表1、圖1。

評價CVM：參照2005更新和簡化后的CVM法通過CBCT評估頸椎斷層影像，將CVM分為CS-1、CS-2、CS-3、CS-4、CS-5和CS-6六個階段[5](圖2)。

根據青春發育期將年齡分為兩組：10～15歲和16～20歲，其中10～15歲為青春發育快速期、16～20歲為青春發育緩慢期；根據上頜腭中縫的融合程度將MSM分為兩組： A、B、C 階段和D、E 階段， 其中A、B、C階段為腭中縫融合前期、D、E階段為腭中縫融合期；根據擴弓時期將CVM分為兩組：CS-1～CS-3階段和CS-4～CS-6階段，其中CS-1～CS-3階段為早期擴弓，CS-4～CS-6階段為晚期擴弓[11]。

圖1 腭中縫成熟程度的CBCT影像

圖2 頸椎成熟程度的CBCT影像

1.4 統計學方法

為減少誤差，所得影像至少間隔1周重復評價一次，均由筆者分兩次觀察并記錄。應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，兩次評價結果采用Kappa系數進行一致性檢驗，數據在表格中以數字和百分比頻率進行描述，10～20歲患者各組間采用卡方檢驗、各因素間采用Spearman相關性分析及二元Logistic回歸分析，10～15歲組和16～20歲組分別進行組內卡方檢驗、組內各因素間Spearman相關性分析及二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩次評價MSM和CVM各階段的Kappa一致性檢驗分別為0.814和0.803，可靠度優。

209例患者中，MSM以A、B、C階段為主的患者占81.34%，與之不同的是，僅47.85%的患者CVM處于CS-1～CS-3階段(表2)。

2.1 10～20歲MSM各組間的比較結果

各組間MSM的卡方檢驗：不同年齡階段患者MSM的比較差異有統計學意義(P<0.01)；不同性別患者MSM的比較差異有統計學意義(P<0.01)；不同CVM患者MSM的比較差異有統計學意義(P<0.01)(表2)。

MSM與各因素的Spearman相關性分析： MSM與年齡有相關性(P<0.05)、16～20歲患者MSM高于10～15歲患者；MSM與性別有相關性(P<0.05)、女性患者MSM比男性患者高；MSM與CVM有相關性(P<0.05)，CS-4～CS-6階段患者MSM高于CS-1～CS-3階段患者(表2)。MSM與相關因素的二元Logistic回歸分析：年齡和性別是MSM的影響因素(表3)。

表2 10～20歲腭中縫成熟程度的分布

表3 10～20歲腭中縫成熟程度與相關因素的二元Logistic回歸分析

2.2 10～15歲MSM各組間的比較結果

各組間MSM的卡方檢驗：不同性別患者MSM的比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同CVM患者MSM的比較差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 10～15歲腭中縫成熟程度的分布 Tab.4 Distribution of MSM in the 10-15 years old n(%)

MSM與各因素的Spearman相關性分析：MSM與性別無相關性(P>0.05)；MSM與CVM有相關性(P<0.05)、CS-4～CS-6階段患者MSM高于CS-1～CS-3階段患者(表4)。

MSM與相關因素的二元Logistic回歸分析：CVM不是MSM的影響因素，回歸系數為1.684,P=0.058,OR為5.389，95%CI為0.946～30.701。

2.3 16～20歲MSM各組間的比較結果

各組間MSM的卡方檢驗：不同性別患者MSM的比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同CVM患者MSM的比較差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 16-20歲腭中縫成熟程度的分布 Tab.5 Distribution of MSM in the 16-20 years old n(%)

MSM與各因素的Spearman相關性分析：MSM與性別有相關性(P<0.05)、女性患者的MSM比男性患者高；MSM與CVM無相關性(P>0.05)(表5)。

MSM與相關因素的二元Logistic回歸分析：性別是MSM的影響因素，回歸系數為0.197,P=0.038，OR為0.293，95%CI為0.092～0.936。

3 討 論

上頜快速擴弓(rapid maxillary expansion,RME)方式的選擇與多方面因素有關，本研究認為MSM可以作為臨床正畸醫生選擇擴弓方式的重要依據之一，Angelieri認為術前通過CBCT評價患者MSM有助于上頜腭中縫RME方式的正確選擇[12]，可能會提高單純通過頸椎片評價CVM進行RME的成功率，尤其是對于青春發育緩慢期的患者，為臨床上頜腭中縫擴展方式的選擇提供了新的思路。

本研究結果表明10～15歲患者的MSM與性別無相關性，通常認為上頜寬度發育不足的骨性Ⅱ類患者在15歲以前可通過擴展上頜腭中縫來協調上下牙弓的寬度[13]，并未提及應考慮性別對擴弓效果的影響，臨床中也存在15歲以前采用常規RME失敗的病例。在生長發育高峰期的后期進行RME可能更多的是產生牙性效應[14-15]，甚至還可能會產生上頜磨牙嚴重頰傾、腭部壞死等副作用，目前進行上頜腭中縫RME的治療時機仍然存在爭議，Angelieri、Tonello和Ladewig均認為腭中縫骨成熟的C階段可能是能否進行RME的時機[16-18]，但目前相關的文獻報道較少，沒有大量的臨床病例來證實患者MSM處于A、B、C階段時使用常規RME均可取得良好的擴弓效果，從而減輕患者痛苦和降低費用，而MSM處于D、E階段時必須進行手術輔助上頜快速擴弓，從而避免誤用常規RME所產生的副作用[12]。

有研究發現部分中老年人的腭中縫沒有發生融合[19-20]，因此Angelieri提出了MSM分期，Abo Samra認為推斷上頜腭中縫能否實現骨性擴展，Angelieri的方法更為實用且可靠[21]。Angelieri在之后的研究中也指出30歲以上的成年人中腭中縫未融合的約占12%[22]，目前的研究認為這部分患者采用常規RME有可能取得良好的上頜腭中縫擴展效果，所以僅從年齡來判斷能否對上頜腭中縫進行RME是不合適的。近年來頸椎骨齡被認為是與口腔頜面部發育最為相關的指標之一[23]，目前也常用于指導臨床進行擴弓治療。McNamara建議在CS-1～CS-3階段使用功能矯治器可以獲得更多的骨性效應[5]，與Angelieri認為應當在CS-1～CS-3階段進行上頜腭中縫骨性擴展的分析結果相一致[16]。本研究中患者的CVM和MSM有相關性，但CVM并不是MSM的影響因素，CVM和MSM都可用于評價個體生長發育狀況和成熟程度，但前者是通過評價患者的CVM間接推斷腭中縫是否適合骨性擴展，而后者是直接評價腭中縫發育狀況推斷其是否適合骨性擴展。

本研究中70例16～20歲患者中僅1例CS-1～CS-3階段患者，男性中MSM處于A、B、C階段的占73.68%，而女性占45.10%，研究結果表明16～20歲患者性別影響MSM，可能和青春期男性個體發育成熟程度晚于女性有關。

由于本研究采取的樣本量有限，僅分析了10～20歲有潛在擴弓需求的骨性Ⅱ類患者，對于其他有擴弓需要的患者仍需進一步分析探討。

4 結 論

本研究結果表明臨床正畸醫生應當在RME術前評估10～20歲骨性Ⅱ類患者MSM，為10～15歲患者RME方式的選擇提供依據，而16～20歲患者還應考慮性別的影響，從而可能避免產生過多的牙性效應導致RME失敗。