顱腦外傷氣管切開患者院內肺部感染的危險因素分析

王愛萍，李金林

（1.南京紫金醫院，江蘇 南京；2.南京梅山醫院，江蘇 南京）

0 引言

顱腦外傷患者往往由于舌根后墜、氣道分泌物難以清除、氣道自理能力降低或喪失等，易導致呼吸衰竭，病程中易繼發肺部感染，進而降低腦氧供，影響腦功能的恢復。因此，在顱腦外傷患者中，早期積極行氣管切開，開放氣道是十分必要的。但氣管切開后患者的氣道會與外部環境直接接觸，喪失了濾過、加溫加濕功能，呼吸道的黏膜也會受到不同程度的損傷等，患者也容易出現肺部感染[1]?；诖?，我們對顱腦外傷氣管切開患者出現肺部感染的危險性因素進行詳細分析，以此為臨床防治提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2017 年7 月至2019 年6 月共收治的顱腦外傷病人500 余例，選取100 例顱腦外傷氣管切開患者作為觀察研究對象，在患者家屬充分知情同意的基礎上對所有患者進行相關資料收集，統計患者氣管切開后出現肺部感染的情況以及危險性因素。此次觀察研究中100例顱腦外傷氣管切開患者中男性67 人，女性33 人，年齡25～75 歲，平均（53.69±19.54）歲。觀察納入標準：（1）確診為顱腦外傷，（2）在外院已經進行了氣管切開；（3）直接由手術醫院轉入我院，住院時間至少3 個月；（4）取得患者家屬的知情同意；（5）符合醫院獲得性肺炎（HAP）診斷標準。觀察排除標準：（1）既往有慢性阻塞性肺?。–OPD）、間質性肺炎病史；（2）存在免疫功能缺陷；（3）其他腦康復醫院轉入患者；（4）存在多器官功能不全患者；（5）存在血源性感染、顱內感染、泌尿系統感染、其他局部感染；（6）入院時就存在HAP。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者在入院后根據患者病情決定收治ICU 病房或普通康復病房，常規給予吸氧、營養腦神經、營養支持、活血化瘀、化痰、全身康復治療等，常規對痰液進行病原學監測，依據患者有無肺部感染給予經驗性或目標性抗生素治療。

1.2.2 觀察研究流程

首先由本院管床醫師和感染專職管理工作人員在接診患者時登記記錄患者的一般情況，例如姓名、性別、年齡等，同時仔細詢問既往病史、在其他醫院就診治療病史，特別關注是否有糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、是否行顱腦手術、氣管切開時間等。在后續的治療過程中感染專職管理工作人員定時到病房和管床醫師一起對患者進行病情探討，對患者進行連續性的監控，統計登記肺炎發生率等相關資料等。

1.2.3 相關標準和觀察指標

1.2.3.1 相關診斷標準

HAP：臨床表現：體溫＞38 ℃、WBC 計數增多或減少、新近出現痰液性狀改變或膿痰，以上三項中出現二項符合；影像學：胸部CT 提示新出現的或漸進性滲出灶等感染的影像學證據，排除肺水腫、肺栓塞、腫瘤等；

GCS 評 分：按Graham Teasdale 與Bryan J. Jennett 在1974 年所發表的格拉斯哥昏迷指數評分，從睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面進行評估。

1.2.3.2 觀察指標

觀察記錄患者的一般狀況,包括患者的性別、年齡；詢問記錄患者的診療病史，包括患者的既往史、顱腦手術持續時間、氣管切開開始時間等；觀察記錄在本院的診療情況，包括患者的GCS 評分、氣管切開持續時間、是否行高壓氧艙治療、HAP 發生率等。

1.2.4 數據處理

本次觀察研究均采用SPSS 20.0 軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAP 發生率

本次觀察研究入選的100 例顱腦外傷氣管切開患者45例（45%）出現HAP，45 例患者出現HAP 共計92 例次。

2.2 顱腦外傷氣管切開患者HAP 單因素分析

誘發患者出現肺部感染的因素總結詳見表1。通過對患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、術前GCS 評分、顱腦手術時長、術中出血量、預防性使用抗菌藥物、高壓氧艙治療及術后1 個月GCS 評分等單因素分析可見，年齡、糖尿病史、術前GCS 評分、顱腦手術時長、術中出血量、術后1個月GCS 評分等是誘發顱腦外傷氣管切開患者發生HAP的主要危險因素（P＜0.05）；患者糖尿病史、術前GCS 評分和手術后1 個月GCS 評分是影響顱腦外傷氣管切開患者HAP 的最主要危險因素（P＜0.05），高壓氧艙治療有利于防治HAP 的發生。

表1 顱腦外傷氣管切開患者HAP 單因素分析（n, %）

3 討論

當今，顱腦外傷是現代臨床醫學中常見的神經外科疾病，而重型顱腦損傷約占據著顱腦外傷的20%左右。顱腦損傷患者，尤其重型顱腦損傷患者會有意識障礙，因而會導致正常的呼吸道保護反射以及基礎的吞咽功能的喪失，進而使患者自身呼吸道分泌物無法進行自主排除[2]，從而發生肺部感染。因此在臨床醫學中對顱腦外傷意識障礙的患者進行氣管切開不但能夠對患者呼吸進行支持治療，同時還能夠有利于患者清除下呼吸道的異物，以此改善患者呼吸，改善腦缺氧，最大程度提高患者的腦功能的恢復。但對患者進行氣管切開術后，機體的解剖屏障也會改變和破壞，從而也可能會增加患者的肺部感染幾率[3]。因此，研究分析和控制顱腦外傷患者氣管切開后肺部感染的危險因素具有重要的臨床價值。

顱腦外傷患者氣管切開后十分容易出現肺部感染。根據相關數據顯示，顱腦外傷患者氣管切開肺部感染的實際感染率為34.4%。因此，臨床工作人員應對這一情況予以充分的重視[4-5]。本觀察研究發現入選的100 例顱腦外傷氣管切開患者HAP 的發生率為45%，而45 例患者出現HAP 共計92例次。進而也進一步表明，重視顱腦外傷氣管切開患者肺部感染的防治有重要的臨床價值。

重型顱腦外傷患者氣管切開HAP 的主要原因有以下幾個方面：（1）顱腦損傷患者通常情況下都會伴有鼻腔出血、腦脊液漏以及顱底骨折等其他疾病，口鼻所分泌的物體相對較多，同時加之患者自身咳嗽咳痰的能力較低，繼而造成患者口鼻分泌物無法正常排出而進入到下呼吸道，進而出現肺部感染；（2）顱腦損傷過后患者會長時間處于應激狀態中，同時也無法進食，體內的供應嚴重不足、血清蛋白急劇下降，機體免疫力較低，尤其是對于合并糖尿病患者來說免疫能力更低，這就及其容易造成患者出現肺部感染；（3）患者在接受氣管切開之后缺氧狀態就會得到一定的糾正，但是與此同時呼吸道的機械屏障作用就會被相應的破壞，這時外界的致病細菌就會直接進入到患者的呼吸道中，從而也容易造成患者出現肺部感染；（4）合并COPD 以及長期吸煙造成患者的肺部纖毛運動受到嚴重損傷，導致患者自身機體無法及時排除呼吸道分泌物；（5）患者使用廣譜抗菌類藥物的時間較長，同時加之患者自身就具有著一定的基礎性疾病，進而導致患者出現菌群失調以及真菌感染的現象。

通過對顱腦外傷患者氣管切開出現HAP 的危險因素分析我們發現，患者年齡、糖尿病史、術前GCS 評分、顱腦手術時長、術中出血量、預防性使用抗菌藥物、高壓氧艙治療、術后1 個月GCS 評分等是影響顱腦外傷氣管切開患者發生HAP 的主要危險因素（P＜0.05），而患者有糖尿病史、術前GCS 評分和手術后1 個月GCS 評分是顱腦外傷氣管切開患者HAP 的最主要危險因素（P＜0.05），高壓氧艙治療有利于防治HAP 的發生。

本觀察研究統計分析了顱腦外傷氣管切開患者發生HAP 的危險因素，揭示了高壓氧艙治療在HAP 的防治中具有重要的意義。但未對高壓氧艙治療的時機、療程、壓力大小等進行分析，同時也未對高壓氧艙治療有利于控制感染的機制進行研究，有待于今后進一步的研究和總結。