急性隨系白血病終末期1 例的安寧療護實踐

劉歡，白燕妮

（空軍軍醫大學西京醫院，陜西 西安）

0 引言

急性髓系白血病是造血系統的髓系原始細胞克隆性惡性增殖性疾病，是一個具有高度異質性的疾病群，它可以由正常髓系細胞分化發育過程中不同階段的造血祖細胞惡性變轉化，而引起感染、出血、貧血和浸潤的一種疾病。世界衛生組織（WHO）根據全球死亡率數據提出，患癌癥、血液等疾病的患者，當患者疾病惡化或進入終末期，則需要以控制癥狀為主、提高生活質量為輔的安寧照護模式[1-2]。本文通過運用安寧療護的知識、技能對一例急性髓系白血病患者進行安寧療護的護理實踐，在提升了患者臨終生活質量的基礎上，做出進一步總結經驗。

1 病例簡介

患者，女，32 歲，確診急性髓系白血病9 月余，以“胸悶氣短，全身酸困腫脹伴疼痛、咳嗽及發熱一月余”于2019 年7月21 日用急診平車推入我科。查體：面部彌漫性水腫、口唇破潰結痂伴腫脹，雙下肢散在皮膚出血點。CT 示：肺部感染，復查骨髓細胞學示：急性髓系白血病復發?；颊呔袷秤?，入院后給予吸氧、平喘、抗炎、營養補液、止痛等對癥支持治療。

2 護理

2.1 積極控制軀體狀況

2.1.1 呼吸困難的護理

患者因肺部感染，痰液粘稠，不易咳出，導致呼吸困難。給予調整抗生素，霧化吸入，低流量吸氧等對癥治療后癥狀稍緩解。在護理上，護士協助患者取半坐臥位，指導患者正確呼吸、咳嗽，必要時協助患者拍背，定時監測患者血氧飽和度，教會家屬測量患者呼吸次數，并記錄有無伴咳嗽、面色青紫、神志改變等癥狀，每日觀察痰液的性質、量、顏色，及時反饋于醫生，告知患者及家屬每日紫外線消毒病房30 min，定時開窗通風，保持病房空氣流通。

2.1.2 疼痛的護理

根據數字疼痛評估量表對患者疼痛的部位、性質、程度、頻率等進行了全面的評估。數字分級法用0～10 代表不同程度疼痛，0 為無痛，10 為劇痛，總分0～10 分，得分越高疼痛越明顯?；颊咛弁幢憩F為口腔及全身酸脹，疼痛＜3 分，指導患者使用冰塊冷敷面部，三餐后漱口。做緩慢深呼吸，放松全身肌肉，聽音樂或與患者討論感興趣的問題，幫助患者回憶愉快的事情來分散其注意力，以去除患者的煩躁和憂慮。如疼痛劇烈，則按疼痛由弱到強的程度根據WHO 癌痛三階梯止痛指導原則[3]選擇止痛藥，疼痛＞4 分，遵醫囑給予稀釋2%利多卡因含漱，鹽酸羥考酮或芬太尼貼劑對癥治療，按序提高個體化給藥并按時按量給藥，以更好地發揮療效。睡眠時使用鎮定劑可以保證患者充足的睡眠，按摩疼痛的部位，緩解肌肉張力。

2.1.3 發熱的護理

指導患者使用體溫計，根據循證指南，患者體溫波動37.5～38.5 ℃，囑患者多飲水，溫水擦浴，禁止酒精擦浴，出汗多時為患者更換寬松棉質衣物，保持皮膚干燥清潔。體溫＞38.5 ℃，告知醫生，給予頭置冰袋物理降溫、激素及抗生素對癥處理，半小時之后復測體溫。出汗多時補充糖鹽水和橘子汁，保證患者足夠休息。在護理組與家屬的有效管理下，患者出現高熱癥狀時對癥處理后體溫都能緩慢降至正常范圍。

2.1.4 皮膚的護理

準確評估患者壓瘡風險，使用壓瘡風險評估工具Norton評估量表[4]，該患者常常處于被迫體位，無法下床，Norton 壓瘡評分12 分，屬于壓瘡發生中高危狀態，護士為患者進行了皮膚、口腔、肛周、惡心嘔吐、出入量及環境等干預措施，見表1，指導家屬經常撫摸患者，多與患者溝通，增進親人的情感交流，增強患者舒適度。住院期間患者無皮膚損傷問題。

2.1.5 飲食的護理

患者化療期間并發口腔潰瘍，應多喝水，忌辛辣、粗糙、不易消化的食物，鼓勵以高蛋白、高維生素、高熱量流質及半流質飲食為主。少食多餐，進食速度適中。如現榨蘋果汁、胡蘿卜汁、青瓜汁。

2.2 為患者及家屬提供心理、精神指導與支持

2.2.1 完成患者可及心愿

在為患者實施安寧療護過程中，與家屬溝通了解到，患者目前已知情自己白血病復發，預后不良，疾病進入終末階段。唯一放心不下是寶貝兒子。讓孩子繪畫日常生活中的點滴趣事，樹立積極向上的健康形象，告知患者放心。在父母、丈夫、孩子的陪伴下，患者渡過了最后的美好時光。

2.2.2 為家屬提供支持

該家屬表面看起很堅強，實際內心已遍體鱗傷。每日看患者被病痛折磨的痛不欲生，自己又不能替她受苦，內心百感交集。我科護士得知情況，告訴患者家屬生老病死乃是自然規律，患者自生病以來已做到盡心照顧和全程陪伴，沒有遺憾。生命是一個過程，死亡并不是終點，只是換種方式與我們相見。逝者已矣，生者責任重大，更需堅強。

表1 皮膚管理

3 結果

我科護士向家屬介紹以控制癥狀為主、提高生活質量為輔的安寧照護模式，指導家屬要以“善終”為倫理價值取向，樹立正確的“優死觀”理念[5]。經有效溝通后，該患者在醫護人員及家屬癥狀管理下，未采取心肺復蘇等積極的救護措施，平靜離世。家屬表示，安寧照護模式不僅讓患者更有尊嚴，而且幫助家屬改變了對死亡的態度、對患者離世的接受程度。

4 小結

在本例護理中，護士運用安寧療護的相關知識及技能，本著“以人為本，尊重生命”的宗旨，從精神及軀體，全方位地護理和安慰患者，提高了患者的生存質量，讓其舒適、有尊嚴地走完人生的最后旅程。但我們深知安寧療護及終末期患者的護理，還有許多研究探討之處，發展安寧療護是勢在必行，相信經過不斷的探索研究，安寧療護會取得更好的成果。