渝州正骨療法治療肩關節后脫位并Neer四部分骨折體會

羅 犇，彭正剛

（重慶市中醫骨科醫院骨傷三病區，重慶 400012）

我院于2018年2月運用渝州正骨療法對門診1例肩關節后脫位伴肱骨近端四部分骨折行保守治療，介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因“摔傷致右肩部畸形、痛性活動不能1小時”就診。查體見右肩局部腫大畸形、壓痛、活動障礙，先后行X經及CT檢查明確右肩關節后脫位，Neer分型［1］四部分骨折，右肱骨解剖頸骨折，右肱骨頭翻轉移位，建議手術治療，患者及家屬要求保守治療，遂行渝州正骨手法復位、局部紅腫膏外敷、肩關節小夾板固定、肩肘帶懸吊，復查X線片示復位良好。后定期復查，更換外敷中藥，及時調整夾板束帶松緊度，并指導功能鍛煉，骨折愈合良好，功能恢復尚可，肱骨頭未出現壞死征象。

2 肩關節后脫位伴骨折

肩關節后方骨性及肌性的動靜態穩定結構也只是相對前方而言，肩關節后脫位常見于直接暴力，當沖擊力作用于過度內收、內旋位的肩關節時，肱骨頭頂破關節囊后壁而滑入肩峰下、后方盂下或肩胛岡下，臨床以肩峰下型常見［2］。癥見患肩于內收內旋位，前部空虛，后部突出，壓痛明顯，外展外旋活動受限。

一般的肩關節正位X線片顯示肱骨頭內旋，頭孟部分重疊，為避免漏診，建議肩胛骨側位、肩關節腋位［3］或改良肩關節正位、腋位投照明確前后脫位，CT檢查以明確嚴重程度，為復位及保守治療提供依據。

單純肩關節后脫位時采用拔伸牽引下松弛后方關節囊，肱骨頭下移至盂的后方，此時利用杠桿原理借緊張的前方關節囊作為支點，順勢外旋肱骨頭，從而達到脫出的肱骨頭從破裂的關節囊袖口處回納完成復位目的。當肩關節后脫位伴肱骨近端骨折時，復位手法還需謹慎。對于伴一般大結節骨折的肩關節后脫位復位基本同上。若肩關節后脫位伴隨肱骨外科頸骨折，甚至出現肱骨解剖頸骨折時，復位常需輔助觸碰、擠壓、推頂等輕柔手法。

3 渝州正骨術

復位時患者取側臥位，患肩朝上，以束帶維持，一助手站患者頭部進一步預防前后傾，另一助手握持患者腕部作順勢牽引，力度聽術者指揮，先牽引持續3～5min，再徐徐外展外旋，術者用一手掌根由后向前頂擠復位，另一只手嘗試觸摸移位的肱骨頭，施以擠壓、推頂等手法，預估骨折端角度復位尚可后，順勢快速一內旋動作后加以維持，患肩外敷紅腫膏，棉墊覆蓋，夾板固定于適當外旋位，小夾板上3條束帶松緊適宜，再收緊胸肩部外帶，將夾板頭端緊密貼合于肩部固定，最后以肩肘帶懸吊。

復位后X線示肩關節后脫位已糾正，原本塌陷的肱骨頭抬起尚可，骨折端對位對線滿意，因骨折端欠穩定，囑患者術后第3、7天務必復查，第3天復查時夾板束帶偏松，X線示骨折端稍有移位，肱骨頭內翻，再次復位調整，并以腋墊推擠輔助維持，再次攝片示對位對線尚可。囑患者家屬視患者肩部腫脹緩解情況及時自行調整夾板松緊度，術后第7天位置尚可。術后第3周恢復尚可，囑握拳屈肘功能鍛煉，適當肩部鐘擺樣活動。術后第1個月，自我感覺尚可，遂稍加大肩部活動。術后第3、6、12、24個月，骨折愈合尚可，肩部功能活動雖較健側部分缺失，但日?；顒訜o明顯影響，肱骨頭未出現壞死跡象。

4 討 論

渝州正骨療法歷經60余年的祖傳心悟、師徒傳授、臨床實踐，形成具有地域特色的方法，不少復雜骨折若正確運用手法復位，可以達到接近解剖復位的程度，提出手法復位時“有傷不摸傷，摸其兩頭最相當”的觀點。在接骨前點壓骨折遠近端，分神正骨，點穴鎮靜，疏通經絡，緩解緊張，順勢復位。堅持筋骨并重、動靜結合的原則，初期外敷的紅腫膏，遵循三期辨證施治，稟持瘀去新生、調理氣血以養骨［4］的理念。肩部4塊小夾板可能需預先視患者肢體長度進行再修整以更好的敷貼，夾板內層的舒松棉墊有效應對肩部腫脹消褪未及時調整可能導致骨折移位的緩沖期，且內塊獨立帶蘑菇頭的小夾板的頂端正好又形成了一個杠桿的支點有利于撬撥并維持肱骨近端骨折端的復位。導引練功，內外并重，促使關節囊的修復、骨折的愈合，順應快速康復的形勢。樂觀的心態、良好的依從性、藥物營養并舉、及時的功能鍛煉等可促進骨折疾病的康復。

肩關節后脫位伴肱骨近端Neer四部分骨折，牽引復位的的作用力無法有效通過肱骨干傳遞至肱骨頭，用力需剛柔并濟，先適當用力維持骨折端牽引狀態下外旋復位，最好能達到牽開骨折端，再施以柔和的推擠力頂起肱骨頭，快速的內旋動作達到骨折端卡壓維持復位的目的。牽引若稍有不慎，極易造成頸干或頭干進一步分離，導致損傷、畸形愈發加重。因骨折粉碎，骨折端極不穩定，肱骨頭翻轉塌陷，肱骨距破壞，若屢次復位未爽，殘存的血供進一步破壞，肱骨頭壞死無疑，將有必要行切開復位內固定術?，F代醫學的發展也促使渝州正骨療法與時俱進，揚長補短，兼收并蓄，融匯中西，堅持能保守不手術、需手術不過度，切實以最低的代價創造最大的實效［5］。

急性肩關節后脫位伴肱骨近端骨折須從損傷機制分析，當上肢處于內旋、前屈位受到來自軸向的暴力由前向后沖擊肱骨頭時，后方關節囊不會輕易損傷，暴力持續，或一過性，則可致肩關節后脫位，肱骨頭撞擊盂唇出現骨性損傷，甚至骨折端分離移位。臨床表現肩后方疼痛、突出畸形，肩前空虛，上臂外旋外展活動受限是典型表現。常規肩關節正位X線片很難明確診斷，肩關節標準腋位會增加患者痛苦，肩胛骨側位或改良的腋位對操作技師提出了一定的要求。若能行CT檢查，診斷結果明確，但無疑會加重患者的經濟負擔。因此，肩關節后脫位伴隨肱骨近端骨折時，明確損傷機理，嘗試逆損傷原則進行復位、制動，有時也不失為一種良好的選擇。若復位良好，定期隨訪；若復位困難、復位丟失、腋神經損傷、肩袖完全損傷等，潛在風險較大，需要手術干預時，也宜因病施策，及早處理。