完帶湯加減治療凍融胚胎移植周期宮腔積液的療效①

徐煥霞，陳圓輝，趙 華(河南省人民醫院生殖醫院，河南 鄭州 450003)

子宮內膜容受性是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中影響胚胎著床的重要因素。宮腔積液(ECF)能夠引起子宮內膜的微環境發生變化，影響胚胎與子宮內膜的黏附和植入，降低胚胎種植率[1，2]。宮腔積液產生的原因目前尚不明確，雖然治療方法多樣，但療效并不確定。中醫藥在治療本病方面具有獨特的見解和優勢，臨床觀察發現宮腔積液患者多數伴有陰道分泌物增多的癥狀，根據其病因病機特點及臨床癥狀表現屬中醫“帶下病”中“帶下過多”范疇。脾虛濕盛乃宮腔積液發病之根本，治以益氣健脾，祛濕止帶。本研究應用完帶湯加減治療凍融胚胎移植周期宮腔積液，并對其臨床療效和作用機制進行分析和探討，觀察宮腔積液對胚胎移植的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017-01～2018-12就診于本院生殖中心促排周期中因宮腔積液取消移植行胚胎冷凍的100例患者進行回顧性隊列研究。根據首次凍融胚胎移植周期是否再次出現宮腔積液進行分組，其中有宮腔積液的42例患者為研究組，無宮腔積液的58例患者為對照組。

納入標準：(1)宮腔積液診斷標準參照《經陰道超聲診斷學》(第2版，常才主編，2011年)：超聲提示子宮腔內無回聲區或低回聲區即可診斷為宮腔積液。宮腔積液的量一般參考超聲下監測的宮腔線分離最大前后徑(APD)值來評估[3]。(2)年齡22～40歲；(3)促排周期中TVS診斷為宮腔積液取消移植行胚胎冷凍的患者。

排除標準：①不符合本病的診斷標準者；②先天性子宮畸形；③黏膜下子宮肌瘤或息肉；④中重度子宮內膜異位癥；⑤對治療藥物過敏者。研究組患者年齡23～39歲，平均(34.4±4.88)歲；不孕年限2～8年，平均(3.83±2.80)年；體質量指數18.52～28.43kg/m2，平均(23.09±2.99)kg/m2。對照組患者年齡21～40歲，平均(32.07±4.85)歲；不孕年限1～10年，平均(4.00±3.25)年；體質量指數17.75～31.74 kg/m2，平均(32.07±4.85)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者自月經周期或撤退性出血第2～4天開始口服戊酸雌二醇片(商品名：補佳樂，先靈藥業有限公司，國藥準字20030089，1mg/片)，劑量6～8mg/d，至少使用11d。月經干凈后加服阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100mg/片)，100mg/d。定期復查陰道B超監測子宮內膜和宮腔積液情況。內膜生長至8mm以上或達到既往內膜最厚水平時進行子宮內膜轉化，內膜轉化后擬行胚胎解凍移植。研究組患者出現宮腔積液后服用完帶湯加減治療，方藥組成：黨參15g、益母草30g、炒白術15g、山藥30g、炒白芍15g、制蒼術9g、車前子(包煎)15g、陳皮6g、黑芥穗10g、柴胡6g、炙甘草6g。氣虛明顯者加炙黃芪30g、炙升麻6g；氣滯血瘀者加當歸12g、川芎9g；帶下淋漓不止者加芡實10g、白果6g；腎虛腰痛者加杜仲15g、續斷15g。每日1劑，煎汁400mL早晚分服，服用至移植日。于擬定移植日移植前再次復查陰道B超，觀察宮腔積液情況。宮腔積液消失者進行胚胎移植，宮腔積液繼續存在者取消移植。觀察研究組治療前后宮腔積液變化情況、胚胎移植取消率，同時比較研究組和對照組的臨床妊娠率、宮外孕率和早期流產率。

1.3 觀察指標

(1)療效判定標準：根據治療前后宮腔積液量的變化擬定療效判定標準。有效：治療后宮腔積液消失；無效：治療后宮腔積液持續存在。(2)妊娠判定：胚胎移植術后14d測血HCG陽性者于移植后28d行B超檢查，見妊娠囊為臨床妊娠，宮內未見妊娠囊且附件區可見混合包塊為宮外孕；妊娠12周內發生妊娠終止為早期流產。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究組宮腔積液治療有效率、胚胎移植取消率

研究組42例患者治療后37例患者宮腔積液消失行胚胎移植，5例患者宮腔積液持續存在，取消胚胎移植。宮腔積液治療有效率88.10%，移植取消率11.90%，見表1。

表1 研究組宮腔積液治療效果和胚胎移植取消率[n(%)]

2.2 兩組患者內膜厚度、移植優質胚胎率、平均移植胚胎數比較

研究組和對照組胚胎移植患者的內膜厚度、移植優質胚胎率、平均移植胚胎數組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者內膜厚度、移植優質胚胎率、平均移植胚胎數比較

2.3 兩組患者妊娠結局比較

研究組臨床妊娠率43.24%，宮外孕率0.00%，早期流產率25.00%；對照組臨床妊娠率51.72%，宮外孕率6.67%，早期流產率13.33%，妊娠率和流產率在研究組有下降趨勢，早期流產率在研究組有增高趨勢，但組間比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

宮腔積液產生的原因紛繁復雜，既有生理性的，也有病理性的。臨床上IVF過程中出現的ECF多與輸卵管積水、高雌激素水平及宮腔黏連、剖宮產切口愈合不良相關[4]，宮腔積液的產生更多傾向于多種因素綜合作用的結果。目前對于宮腔積液西醫多采用期待治療、宮腔置管引流術、經陰道超聲引導下抽吸術、宮腔灌洗、肌注縮宮素、子宮內膜機械刺激、延遲胚胎移植等研究表明輸卵管積液流入宮腔后會沖刷胚胎并對胚胎有毒性作用，顯著降低胚胎種植率及妊娠率，增加流產率[5]。而液體成分接近生理性體液的宮腔積液，如：卵巢高反應致體液外滲、宮頸管阻塞出現的宮腔積液，對子宮內膜沒有毒性，因此積液消失后行胚胎移植，不影響妊娠率。合并多量宮腔積液尤其APD≥3.0mm或3.5mm時，積液很難在短時間內自然消失，將降低胚胎著床率，對IVF結局產生負面影響[6～8]。

本研究結果顯示，宮腔積液治療后如果積液消失，不影響胚胎移植的妊娠結局。

祖國醫學沒有“宮腔積液”的病名記載，根據其病因病機特點及臨床癥狀表現屬中醫“帶下病”中“帶下過多”范疇。完帶湯是治療帶下病的名方，出自于《傅青主女科》，其認為“夫帶下倶是濕癥”；“白帶乃濕盛而火衰，肝郁氣弱，導致脾土受傷，濕土之氣下陷，因此脾精不守，血不能化生為經水，反變為白滑之物”。因此宮腔積液的發生與脾虛濕盛密切相關。因脾主運化，若脾虛不運，水濕內生，則帶脈失約，致水濕泛濫，形成宮腔積液。本研究應用完帶湯加減治療，方中山藥、炒白術健脾祛濕，固腎止帶，使脾氣健運，濕濁得消；黨參補脾益氣、蒼術燥濕健脾；車前子利濕通淋；陳皮理氣燥濕，使補藥補而不滯，再配以柴胡升陽而疏肝，白芍柔肝理脾；荊芥穗辛散除濕，在完帶湯基礎上加用益母草活血調經，利水消腫；炙甘草調和諸藥。全方寓補于散，寄消于升，培土抑木，其“補、散、升、消”四法均為濕邪開路，補虛而不留邪，以達到健脾益氣，升陽除濕止帶之效，為肝脾同治之效方。完帶湯能從根本上減輕腺體的分泌和滲出，配上益母草促進子宮收縮有利于宮腔積液的排出，標本兼治，以達到“澄源塞流“之功，進而改善宮腔環境和子宮內膜的容受性，有助于胚胎的著床。

綜上所述，完帶湯加減有效治療宮腔積液，從而降低胚胎移植取消率，不影響妊娠結局。