近視患者小切口角膜基質透鏡取出術后早期角膜后表面高度變化的相關研究

楊丹丹 尹禾

角膜激光手術在我國的發展已有近三十年歷史，隨著醫學水平的不斷提高，角膜激光手術方式的不斷更新,小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction ，SMILE)以“無瓣”、“微創”的優勢被越來越多的近視患者所接受，其安全性和有效性也得到了認可。在既往的相關學習中，我們知道角膜膨隆和擴張性角膜疾病是角膜激光手術后最嚴重的并發癥，術后角膜厚度變薄及生物力學的降低，使其增加了發生角膜膨隆的風險[7]。臨床中我們用角膜后表面高度的變化用來評估術后角膜后表面的形態及穩定性，從而預測其發生角膜擴張的可能性。然而，我們通過對相關研究的學習，發現既往大多數關于LASIK術后角膜后表面的高度的研究都認為術后角膜后表面前移[1，2]，但仍然存在一定的爭議[3，4]。本研究主要通過運用Pentacam來觀察近視患者SMILE術后角膜后表面高度的變化，將其分為中低度近視組和高度近視組，以進一步了解不同近視人群SMILE手術后角膜后表面高度的變化，從而更好的預防SMILE手術后角膜擴張的發生。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年2～7月在武漢艾格眼科醫院接受SMILE手術的患者，年齡在18～40周歲之間，總共53例(100只眼)，其中男性20例，女性33例。按其等效球鏡度數(球鏡+1/2柱鏡)將其分為兩組A組，B組。其中A組為中低度近視組(≤6 D),共60只眼;B組為高度近視組(>6 D),共40只眼。

二、納入標準

(1)年齡在18～40歲之間,男女不限，心理健康;(2) 所有患者均完善術前相關檢查，排除相關禁忌證,其最佳矯正視力≥0.8；(3)連續2年每年屈光度數的改變≤0. 50 D;(4)停戴軟性角膜接觸鏡大于1 周或硬性角膜接觸鏡大于3周;(5)無其他眼部器質性疾病史、外傷史及手術史等;(6)無影響手術恢復的全身器質性病變。

三、術前檢查方法

所有患者術前常規檢查，包括視力、眼壓(NIDEK nt-510)、綜合驗光(NIDEK AOS-1500)、A型超聲測量角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)、角膜地型圖、散瞳后前置鏡查眼底。

使用Pentacam眼前節分析系統(德國OCULUS公司)測量角膜后表面的高度。Pentacam測量得到的高度數據是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BFS)的垂直距離,其與測量方向及參考點的軸位無關。BFS采用角膜中央8 mm 區域,均以術前最佳擬合球面為同一參照體測量。本次選取角膜頂點后表面高度為角膜中央后表面高度(posterior central elevation,PCE)，分別測量3次,取其平均值。術后角膜后表面的高度減去術前角膜后表面的高度即為角膜中央后表面高度的變化(ΔPCE)。所得值為正值，說明角膜后表面前凸；若為負值，說明角膜后表面后移。所有檢查均在暗室里進行，選擇QS為OK的圖像。

四、手術方法

所有患者接受的手術方式均為SMILE,手術設備為德國蔡司Visumax3.0，所有手術均為同一位醫生完成。手術設定的能量為140 nJ,頻率為500 KHz，負壓吸引時間均為23 s，所有患者手術順利，無一例發生負壓脫失。手術帽的設定為120 mm,直徑7.5 mm,手術光區的設定為6.5 mm，邊切角為90°，微小切口的設計均在12點方向，大小為2 mm，基底的厚度為15 μm。激光掃描都是先掃描透鏡下層，再掃描角膜帽。然后依次分離透鏡上、下表面，用顯微鑷將分離好的透鏡從小切口中取出，并仔細檢查透鏡是否完整。用平衡鹽溶液適度沖洗結膜囊，最后用海綿棒將多余水分吸盡后完成手術。

五、統計分析

結 果

所有患者平均年齡均小于30歲，兩組患者年齡無統計學差異(P>0.05),其中低度近視組60 只眼，平均屈光度為(-4.5±1.2)DS/(0.7±0.5)DC；高度近視組40只眼，平均屈光度為(-6.6±0.5)DS/(0.9±0.5)DC。見表1。

表1 兩組患者的基本信息

兩組患者術后1個月、術后3個月PCE均較術前減小(P<0.01)，兩組間術前術后PCE比較沒有統計學差異(P>0.05)(見表2)。兩組患者術后各個時間點的PCE與術前的變化(ΔPCE)沒有統計學差異(P>0.05)(見表3)。

兩組患者CCT、透鏡厚度(lens thickness,LT)、剩余基質床厚度(residual stromal bed thickness,RBT)的對比見表4，除兩組患者LT的比較有統計學意義(P<0.05),CCT、RBT均無統計學差異(P>0.05)。中低度近視組，術后1個月、3個月ΔPCE與CCT、LT、RBT均無相關性；高度近視組，術后3個月ΔPCE與CCT有弱的負相關(r=-0.368,P<0.05) (見圖1)，其他均無相關性。

表2 兩組患者術前術后的PCE的對比

表3 兩組患者術后與術前PCE變化的對比(ΔPCE)(M±SD)

表4 兩組患者CCT、LT、RBT指標對比

圖1 高度近視組術后3個月ΔPCE與CCT的相關性

討 論

SMILE手術同其他準分子激光手術原理相同，其通過切削角膜基質層來改變角膜屈光力，從而矯正近視及散光。SMILE手術后角膜變薄,角膜前表面及后表面的形態必然發生變化。后表面高度的變化一直被認為對預測術后角膜擴張有一定的幫助，其不受淚膜的影響，也不依賴軸位和方向[5，6]。本次的研究主要針對SMILE術后早期PCE及其相關因素的變化，以證實SMILE術后早期角膜后表面形態的穩定性。針對本次的研究結果，SMILE術后早期角膜后表面高度變平、后移，其分析如下：

首先，通過對相關研究的學習，我們發現以往很多研究通過運用Orbscan來觀察LASIK術后角膜后表面的高度，很多研究均表明LASIK術后角膜后表面高度有輕微的前移[8，9]。Pentacam能夠準確的獲得角膜各個點的后表面高度和角膜厚度[10]，當很多研究通過運用Pentacam來觀察角膜后表面高度時，發現其測量值低于以往Orbscan的測量數據[11]。Kim等通過觀察LASEK和PRK兩組患者術后發現Orbscan測量的角膜后表面高度高于Pentacam的測量[11]。Nilforoushan等通過運用Orbscan、Pentacam、WaveScan觀察LASIK手術后角膜后表面高度的變化，發現運用Orbscan測量存在的誤差較其他兩種設備大[12]。本次研究結果表明，SMILE術后早期角膜后表面高度變平、后移，這與Manrong等的研究結果相同[13]。綜合以上，我們認為不同的研究設備、研究群體測量均會存在一定的誤差。

其次，SMILE手術主要是利用Visumax飛秒激光的兩種脈沖波在角膜基質層內完成不同層面的掃描,以制作角膜基質透鏡,然后將其經角膜周邊2 mm切口取出，往往術后早期角膜往往處于水腫狀態,特別是角膜中央(手術區)。國內外很多文獻資料中均一致認為SMILE術后早期角膜后表面高度的降低和角膜水腫有一定的關系[13，18]。Zhang Ling和Wang Yan在關于LASIK和EPI術后角膜形態的研究中也發現LASIK術后早期角膜后表面高度呈下降的趨勢[15]，這與本次研究結果相近。她們認為LASIK手術早期可導致角膜環切椎板向前突出，因此，在角膜直徑為6 mm的區域內，角膜后表面高度在術后6個月以內表現為向后移位[15]。但是6個月以后傷口進入重建階段，其角膜生物力學的改變，傷口完全纖維化及原始創面的愈合都可以提高角膜的透明度及傷口的力量[16]。因此，術后6個月以后表現為向前移位。當然，本次的研究結果主要針對于術后3個月角膜后表面高度的變化，對于術后6個月以上的變化，還需要我們在今后的學習和工作中更深一步的觀察和研究。

當然，SMILE術后角膜擴張與諸多因素有關,包括低齡、角膜厚度薄、異常角膜形態、高度近視、剩余基質床保留厚度少等[14，17]。本次研究主要針對角膜后表面頂點的變化量(ΔPCE)與CCT、LT及RBT做了相關性的研究，發現均無明顯相關性,這與曾麗娟及于長江等[14，18]的研究結果大致相同。但本次研究發現高度近視組，術后3個月PCE的變化(ΔPCE)與CCT有弱的負相關性。我們都知道，LASIK手術通過角膜瓣和準分子激光消融在前基質層這里進行離斷，而SMILE則不需要角膜瓣的形成，其術后保留了完整的前基質層和前彈力層。Danson等[19]發現前彈力層是角膜中最強的一部分，其次是40%深度的中央部前基質層。很多研究[1，20]也發現SMILE術后安全性和穩定性較LASIK手術更高。所以其術后早期在一定范圍內不受相關因素影響，保證了術后的穩定性。

綜合以上, 通過Pentacam眼前節分析系統來觀察SMILE手術患者，發現其術后早期角膜后表面高度變平、后移，變化也相對穩定,具有較高的安全性。其中高度近視組術后早期角膜厚度越薄，角膜后表面高度的變化越大。本研究也有一定的局限性,觀察時間較短，樣本量較少,對于遠期SMILE術后角膜形態變化及其相關性有待我們在今后的學習及工作中進一步深入地觀察和研究。