脈絡膜結核瘤的臨床觀察

畢曉達 趙娟 司艷芳 李秀穎 周歷

結核病是由結核桿菌感染而引起的一種肉芽腫性疾病[1]，近幾年來，結核病的發病率有所上升，眼部結核患者也隨之增加，結核性眼部病變占全身結核病的1.40%～5.74%[2]，其中結核性葡萄膜炎最常見，脈絡膜結核瘤是其臨床表現之一。脈絡膜結核瘤(choroidal tuberculoma)雖不多見，因它與眼內腫瘤有相似之處，又缺乏統一的診斷標準和有效的檢測手段，常發生誤診、漏診[3-13]。本文對2012年6月至2019年6月本院結核病研究所確診的結核住院患者經我科會診診斷為脈絡膜結核瘤的病例進行回顧性分析，總結其臨床特點，為今后臨床診斷此病提供依據。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2012年6月至2019年6月結核病研究所確診結核住院患者，因眼部并發癥來眼科會診，診斷為脈絡膜結核瘤的8例(10只眼)患者。其中男性3例(3只眼)，女性5例(7只眼)，年齡20～53歲，平均(31.25±7.78)歲。其中單純診斷結核性腦膜炎2例，血行播散性肺結核2例，血行播散性肺結核合并結核性腦膜炎4例。

二、方法

詳細詢問患者病史，記錄原發結核類型。所有患者均進行眼科常規檢查，包括視力檢查、裂隙燈眼前節檢查、眼底檢查、眼部B型超聲檢查、相干光層析成像術(optical coherence tomography，OCT)檢查，記錄眼內脈絡膜結核瘤數目、大小和解剖學位置，以及是否存在滲出性視網膜脫離等。因結核患者多伴有發熱，全身情況較差，本組僅有3例行熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)檢查。

結 果

一、臨床癥狀

6例患者為單眼患病，右眼2例，左眼4例，2例患者為雙眼病例。8只患眼(80%)出現明顯視力下降，其中2只眼為眼前指數，5只眼為0.2～0.02之間，1只眼在0.2以上。2只眼無明顯視力下降，均是雙眼病例，在患眼眼科檢查中發現對側眼眼內病灶的。

二、眼科常規檢查

10只眼中，眼前節均正常，玻璃體可見炎性細胞2只眼，其中玻璃體明顯混濁1只眼，無玻璃體炎癥8只眼。

三、眼底檢查

屈光間質清楚的9只眼眼底檢查(圖1，2)表現為：視盤充血水腫4只眼，9只眼均可見到視網膜下類圓形黃白色扁平隆起病灶，與周圍正常組織界限不明顯，大小約1/2～5 PD，其中2只眼為不同部位多個(>2個)隆起的病灶，2只眼病灶周圍可見散在小病灶；7只眼黃白色病灶上可見少量出血；病灶位于黃斑區(4只眼)、后極部(3只眼)或黃斑顳側(4只眼)。

圖1 右眼黃斑區可見不規則黃白色病灶，大小約5 PD，病灶隆起，周圍視網膜呈灰白色隆起 圖2 左眼視盤充血水腫，黃斑區及后極部可見兩處類圓形黃白色病灶，大小約1 PD，病灶表面可見出血

四、輔助檢查

6例(10只眼)行眼部B型超聲檢查(圖3)均提示眼球后極部局限性隆起，4只眼可觀察到滲出性視網膜脫離。屈光間質清楚的9只眼行OCT檢查(圖4，5)提示：病灶處脈絡膜不同程度隆起，7只眼病灶出血部位顯示視網膜層間高信號，6只眼病灶周圍視網膜伴有不同程度的神經上皮脫離，合并局部色素上皮隆起2只眼。結核瘤病變的上方視網膜色素上皮和神經視網膜之間存在一高信號區域。

3只眼行FFA檢查(圖6，7)提示：病灶早期表現為強熒光，表面視網膜毛細血管擴張，合并出血部位顯示熒光遮蔽，視盤強熒光著色，隨后病灶處熒光逐漸增強，最后出現與滲出性視網膜脫離區對應的熒光素積存。

圖3 B型超聲提示眼球后極部局限性隆起

圖4，5 OCT掃描示脈絡膜局限性隆起，病灶周圍合并不同程度的神經上皮層脫離，結核瘤病變的上方視網膜色素上皮和神經視網膜之間存在一高信號區域(箭頭處) 圖6，7 FFA示病灶早期(圖6)表現為強熒光，表面視網膜毛細血管擴張，合并出血部位顯示熒光遮蔽，視盤強熒光著色，隨后病灶處熒光逐漸增強，最后(圖7)出現與滲出性視網膜脫離區對應的熒光素積存

討 論

眼部結核病比較少見，大多繼發于身體其他部位的結核病灶[14]?；加醒胁ド⑿头谓Y核者發生眼底異常機會明顯多于其它型肺結核，本組患者中6例(75%)為血行播散型肺結核。臨床上脈絡膜結核瘤最可靠的診斷依據是病理檢查，但該病不易取得病理標本，只能根據病史及臨床表現與輔助檢查進行鑒別后確定診斷?，F將脈絡膜結核瘤的臨床特點總結如下：

一、脈絡膜結核瘤的臨床特點

1.本病好發于對結核低度敏感或免疫功能較差的患者[15]。本組患者年齡20～53歲，女性略多于男性。

2.一般為單眼發病，也有雙眼病例，本組8例患者中2例為雙眼發病，占25%，均表現為一眼病變較重，一眼較輕。左眼較右眼發病率高。是由于左側頸總動脈直接從主動脈弓發出，結核菌隨血流經主動脈弓上行進入左側眼動脈，而右側則需經過無名動脈。本組8例患者(10只眼)中左眼6例，右眼4例，左眼發病率相對較高，差距不大，可能跟病例數較少有關。

3.視力下降通常是患者就診的主要原因。導致視力下降的原因是脈絡膜結核瘤病灶造成周圍視網膜發生滲出性視網膜脫離所致。視力下降往往較為明顯，多數視力在0.2以下，甚至降至0.02以下。

4.病變多位于眼球后極部及黃斑顳側，這與脈絡膜血管的分布及組織學特點有關[1]。結核菌蔓延至脈絡膜的途徑一般為血液循環，因此患有血行播散型肺結核者發生眼底異常機會明顯多于其它型肺結核。眼球后部血管豐富，脈絡膜由二十多條睫狀后短動脈供應，虹膜及睫狀體僅由兩條睫狀后長動脈供應，因此隨血流入眼的結核菌到達脈絡膜比到虹膜及睫狀體容易，而且脈絡膜內血管出入口又較狹小，血液至脈絡膜后流速變緩慢，因而結核菌易停留在后極部脈絡膜，沿脈絡膜蔓延，形成結核病灶。本組8例(10只眼)患者脈絡膜結核瘤，病變均位于眼底黃斑區、后極部和黃斑顳側。

二、脈絡膜結核瘤的診斷與鑒別診斷

由于臨床上缺乏對脈絡膜結核瘤統一的診斷標準，當患者有明確的結核病史的時候，診斷相對較為容易[16]，本組8例患者均有明確結核病史。但當患者因視力下降首診眼科的時候，脈絡膜結核瘤的診斷就相當困難，很容易與眼內腫瘤相混淆，造成誤診，嬰幼兒脈絡膜結核瘤易與視網膜母細胞瘤相混[3-7]，成年人脈絡膜結核瘤易與脈絡膜黑色素瘤相混[8-10]，或誤診為其他眼內腫瘤[11-13]，應注意其眼底典型的表現以及輔助檢查的特點。

脈絡膜結核瘤多發生在眼球后極部，眼底表現為黃白色或灰白色斑塊狀隆起病灶，可發展呈球狀，可達5 PD大小，病灶表面及周圍常有小的出血灶，玻璃體可因并發葡萄膜炎而發生混濁。B型超聲檢查提示眼球后極部局限性隆起，但對鑒別不同原因的眼內腫塊，意義不大。Salman等[17]報道，OCT圖像在結核瘤病變的上方視網膜色素上皮-脈絡膜毛細血管和神經視網膜之間可觀察到一邊界清晰的“粘附部位”(接觸征)，它的形成與周圍視網膜下液和深層炎性反應浸潤有關，此特征性的表現有助于脈絡膜結核瘤的診斷[18]。本組患者OCT均有明確的“接觸征”表現，可作為脈絡膜結核瘤特異性診斷。

視網膜母細胞瘤多發生于3歲以下嬰幼兒，內生型視網膜母細胞瘤早期多呈圓形或橢圓形黃白色結節狀隆起，表面有新生血管或出血點，晚期腫瘤組織可壞死脫落，進入玻璃體，甚至前房，玻璃體內可見大小不一的白色團塊狀混濁，易和脈絡膜結核瘤混淆。B型超聲和CT檢查能發現瘤體內有鈣化點，對鑒別診斷很有價值[19]。

脈絡膜黑色素瘤常為眼底后極部孤立的灰黑或棕黑色隆起病灶，表面光滑，多為單側發??；B型超聲檢查多表現為“蘑菇狀”或半球形隆起，邊界較清，常有典型的脈絡膜凹陷征。脈絡膜黑色素瘤含有順磁性物質-黑色素，因此MRI檢查可表現為特征性的T1WI高或極高信號，T2WI中低信號。但無色素性脈絡膜黑色素瘤則無此特征性信號[20]。

脈絡膜轉移癌多發生于眼球后極部，為灰黃色或黃白色扁平狀隆起病灶，表面不光滑，眼底表現與脈絡膜結核瘤很像。經詳細詢問病史及全身檢查應能找到原發腫瘤(最常見的為乳腺癌和肺癌)，發展較快，應特別注意與結核瘤鑒別[20]。

三、總結

本文目的在于提醒臨床眼科醫師，遇到眼內新生物，不要忘記脈絡膜結核瘤的診斷，因為它有一些地方與眼內腫瘤相似。尤其是在結核病死灰復燃的今天，眼科醫師應熟悉脈絡膜結核瘤的臨床表現，詳細詢問病史，注意全身和眼部特征，進行相關檢查，綜合判斷，如能早期診斷脈絡膜結核瘤，發揮整合醫學的優勢，聯合結核科進行有效抗結核治療，盡可能的挽救患者的視功能。