先天性白內障術后形覺剝奪性弱視眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度的變化

張琳琳 趙軍 張娟美 季亞男 張丹 田春柳

先天性白內障是兒童致盲性眼病之一，我國每年因各種疾病造成的兒童盲中，先天性白內障約占10%～38%[1]。白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術是目前首選的治療方式，術后脫殘率達76.3%[2]，但嬰兒出生后眼球各組織及功能尚未發育成熟，術后出現的并發癥較多，其中剝奪性弱視是常見并發癥之一，有學者認為與視網膜變化有關[3]。隨著深度增強相干光層析成像術(enhanced depth imaging optical coherence，EDI-OCT)的出現，有學者開始對更深層脈絡膜進行研究，發現術后脈絡膜也發生了變化，并且對視力影響顯著[4]。脈絡膜的正常生理結構及功能對視覺發育有著重要作用，先天性白內障患兒由于先天發育異常、手術因素等破壞脈絡膜的正常結構及功能，干擾視覺發育。因此我們認為先天性白內障術后剝奪性弱視與脈絡膜變化相關。為了探索先天性白內障術后出現剝奪性弱視眼的機制，評價術后恢復效果，我們對40例(58只眼)先天性白內障術后剝奪性弱視眼的患兒進行了回顧性研究。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：選擇2016年3月至2019年3月在臨沂市人民醫院行先天性白內障手術且術后最佳矯正視力(best corrected visual auity,BCVA)<0.8的患兒40例(58只眼)，男性22例，女性18例，年齡在3～18歲，平均(5.79±1.2)歲。按末次隨訪年齡分為3個年齡組：3～6歲14例(20只眼)，7～10歲13例(19只眼)，11～18歲13例(19只眼)。對照組選同齡正常兒童40例，同樣分成3個年齡組。

2.納入和排除標準：納入標準：①確診為先天性白內障，末次隨訪年齡在3～18歲之間；②術后出現剝奪性弱視，最佳矯正視力<0.8；③無眼外傷、特殊藥物服用及早產史等；④術前無視網膜及脈絡膜病變、無先天性小眼球等先天性疾病。排除標準：①既往有過視網膜光凝史、眼部手術史；②嚴重屈光間質不清，無法測量者；③術后眼內炎或視網膜脫落；④不能配合者。

二、方法

1.手術方法：術前雙眼點左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液預防感染, 4次/d，3 d。 簽署手術知情同意書。術前半小時雙眼點復方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多麗，廠商：日本參天制藥株式會社)散瞳，每15 min 1次，共4次，直至瞳孔充分散瞳至直徑大于6 mm。行全身麻醉，常規眼部消毒鋪巾。年齡較小的患兒選擇角鞏膜緣隧道切口，沿角膜緣剪開上方長約3 mm的球結膜，做12點位長約2 mm的鞏膜隧道切口，23 G玻璃體切割頭行中央前囊及晶狀體核切除，清除皮質，行后囊中央區切除及前部玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，確認無玻璃體進入前房后用10-0尼龍線縫合切口；年齡較大患兒采用角膜緣透明切口，黏彈劑撐起前房，連續環形撕開前囊(直徑5.5 mm)，超聲乳化儀粉碎吸出囊袋內晶體核和皮質，再次注入黏彈劑，連續環形撕開后囊(直徑3 mm)，通過后囊孔行前玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，切口水密或縫合。術畢術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏(S.A.Alcon Couvreur N.V.，比利時)。

2.檢測指標：術后定期復查，按時驗光配鏡并進行弱視訓練。記錄術前及術后末次隨訪時眼部生物學指標：①BCVA：GB11533～2011視力表，綜合驗光儀(NIDEK RT-600)及檢眼鏡(YZ24)進行主覺驗光，轉換為5分法記錄。②黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)測量：復方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天株式會社)每15 min/1次，連點3次，瞳孔直徑大于6 mm狀態下測量，OCT選用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000，應用HD-21Line模式，勾選EDI模式，在黃斑中央凹水平及垂直切面分別進行掃描，用儀器自帶測量尺測量色素上皮高反射線外緣至鞏膜內層反射線的平均距離，OCT軟件自動生成相應位置脈絡膜垂直厚度值(圖1)。③眼軸(axial length,AL)：Master測量眼軸長度。以上各檢測指標盡可能選取在上午9～11點測量，排除晝夜節律因素對測量結果的影響，并由同一位醫師測量3次，取平均值。

圖1 先天性白內障術后剝奪性弱視眼SFCT的測量圖像

三、統計學處理分析

結 果

一、觀察組與對照組SFCT的比較

測量觀察組患兒術前、術后末次隨訪時SFCT以及對照組兒童的SFCT，統計情況見表1。

表1 觀察組與對照組SFCT的對比(μm)

3～6歲觀察組術前、術后末次隨訪時SFCT分別與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；7～10歲及11～18歲觀察組術前、術后末次隨訪時SFCT均高于對照組，分別與對照組相比，差異有統計學意(P<0.05)。

二、觀察組術前及術后SFCT的比較

測量觀察組術前及術后末次隨訪時SFCT，統計情況見表2。3個年齡組患兒術前SFCT均低于術后末次隨訪時SFCT，但無統計學差異(P>0.05)。

表2 觀察組患兒術前與術后末次隨訪SFCT的比較(μm)

三、觀察組單眼患兒與雙眼患兒SFCT的比較

測量觀察組末次隨訪時單眼患兒與雙眼患兒SFCT，統計情況見表3。單眼患兒SFCT高于雙眼患兒，但差異無統計學意義(t=1.657、1.37、1.329，P>0.05)。

表3 單眼患兒與雙眼患兒SFCT的對比(μm)

表4 觀察組和對照組AL比較(mm)

四、觀察組與對照組AL的比較

測量觀察組患兒末次隨訪時AL以及對照組兒童的AL，統計情況見表4。3個年齡段的觀察組患兒AL均大于對照組兒童，且差異有統計學意義(t=2.128、9.577、7.717，P<0.05)。

五、觀察組術后SFCT與AL、BCVA的相關性分析

測量觀察組術后末次隨訪時患兒的SFCT、BCVA以及AL，統計情況見表5。3個年齡組患兒術后SFCT與BCVA成正相關(r=0.704、0.665、0.658，P<0.05)，與AL呈負相關(r=-0.628、-0.531、-0.626，P<0.05)。

討 論

弱視是由各種原因造成視覺細胞有效刺激不足，剝奪黃斑形成清晰物象的機會，僅發生在視覺發育未成熟的幼兒期。先天性白內障引起的弱視為形覺剝奪性弱視，與眼底發育不良有關。近年來，通過對動物和人類早期形覺剝奪的研究發現，在視覺發育的早期予以形覺剝奪，可干擾眼球的正常生長發育。因此，只有盡早通過手術去除混濁的晶狀體，才能避免形覺剝奪性弱視的發生和發展，以期獲得良好的視功能。

目前已有研究證實先天性白內障形覺剝奪性弱視與視網膜有關[5],兒童單眼先天性白內障術后形覺剝奪性弱視眼黃斑中心區厚度比正常同齡人眼增厚，其視網膜結構可能存在異常。而脈絡膜作為視網膜及光感受器細胞的能量供應組織，一旦發生改變，將會造成視網膜細胞功能受損，影響視網膜神經環路的發育，并可能永久地影響視網膜修復功能[6]。因此我們猜測脈絡膜的變化是導致先天性白內障形覺剝奪性弱視的一個重要原因。

脈絡膜厚度是衡量正常結構及病理改變的一個重要方法[7]，且黃斑中心區血流密度最高[8]，對各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡膜厚度作為觀察指標。本次研究發現，7～10歲及11～18歲組患兒術前SFCT及術后末次隨訪時SFCT均高于正常兒童，脈絡膜厚度是衡量正常結構及病理改變的一個重要方法[7]，且黃斑中心區血流密度最高[8]，對各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡膜厚度作為觀察指標。本次研究發現，7～10歲及11～18歲組患兒術前SFCT及術后末次隨訪時SFCT均高于正常兒童，差異有統計學意義(P<0.05)，可能是由于先天發育異常導致。脈絡膜在嬰兒時期非常厚[9]，隨年齡增長逐漸變薄，混濁晶狀體遮擋了外界光線對眼底的刺激，使脈絡膜發育減緩或停止，造成脈絡膜厚度高于正常兒童。而3～6歲組術前及術后末次隨訪時SFCT與對照組無統計學差異，可能是由于該年齡段患兒手術時間較早，術后眼底得以繼續發育。

表5 先天性白內障兒童術后SFCT與BCVA、AL的相關性

此外，手術創傷使炎癥介質大量表達，造成血-視網膜屏障破壞，血管通透性增加，脈絡膜厚度也會增加[10]。Pierru A等人研究發現[11]，白內障術后脈絡膜厚度增加，且在黃斑水腫發生之前；Shahzad等人研究發現[12]，術后1個月脈絡膜厚度逐漸增加，認為與炎癥反應有關。上述研究時間大都在3個月內，而炎癥反應引起的脈絡膜增厚在短時間內可恢復。本次研究的40例患兒末次隨訪時間多超過1年，由炎癥機制起到的作用較小。為了明確SFCT的變化機制，我們將術后SFCT與術前SFCT進行對比分析。結果顯示，三個年齡段患兒術后SFCT均高于術前，但差異無統計學意義,說明先天性白內障術后剝奪性弱視患兒術后SFCT的增厚主要是先天性發育異常。由于患兒的依從性差，本研究進選取了術后末次隨訪時SFCT進行分析，但術后測量時間的不同，對于SFCT的影響較大，今后需要增加術后測量時間點來進行研究。我們增加了單眼患兒與雙眼患兒的分析，發現先天性白內障形覺剝奪性弱視患兒術后SFCT無單雙眼差異，排除了雙眼平衡性導致的差異，使結果更具可靠性。

脈絡膜通過自身厚度的改變可使光學平面前后移動，影響屈光度，使眼軸長度發生變化。先天形覺剝奪使正視化的反饋機制受到阻礙，眼軸會過度延長。并且眼軸是評價眼部發育狀態的重要指標，因此本研究增加了對眼軸的研究。三個年齡段患兒術后眼軸長度較正常同齡兒童大，差異有統計學意義，這與許多學者的研究結果相類似[13]。我們考慮到兒童在不同的年齡段有其自身發育的特殊性，6歲正視化，6～10歲是學齡期眼球變化較快的階段，因此我們以6歲和10歲作為年齡分界點，排除了因不同年齡段發育問題對研究結果的影響，使結果更具可靠性。

研究顯示[14]，中心凹500 μm內CT隨眼軸的增長而變薄，這和國內外很多研究是一致的[15，16]。對于屈光參差的青少年，每增加1D的屈光度，SFCT將減少20 μm。本研究結果顯示先天性白內障術后剝奪性弱視患兒AL高于正常同齡兒童，SFCT與AL呈負相關(P<0.05)，兩者之間存在密切聯系。術后SFCT與與BCVA呈正相關(P<0.05)，更加證明SFCT的變化對視覺有重要影響。但本研究也有不足之處，首先此研究的研究對象為3～18歲，3歲之前的患兒尚未列入研究，需要增加3歲之前的患兒增加該研究的全面性及可比性；其次本研究尚未考慮眼底其他結構對脈絡膜的影響，如：術前因素、鞏膜發育情況[17]等。關于脈絡膜的測量范圍局限于黃斑區，在今后的研究中應當多點位測量、擴大樣本量，盡量控制相關因素，使結果更具說服力。

本研究結果顯示：先天性白內障術后剝奪性弱視眼患兒脈絡膜結構存在異常，其SFCT較正常兒童增厚，且無單雙眼差異。術后SFCT與BCVA呈正相關，與AL呈負相關。因此，先天性白內障患兒術后的剝奪性弱視與脈絡膜厚度的改變密切相關，先天性脈絡膜結構發育不良可能是導致剝奪性弱視的機制。