綜合口腔運動干預對早產兒喂養進程及生長發育的影響

崔慧敏 王 鵬 李勝玲（通訊作者） 王 燕 張丹丹

（1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫科大學總醫院急診科，寧夏銀川750004）

早產兒由于大腦發育不成熟、神經反射不完善等原因，胎齡越小越易出現吸吮、吞咽與呼吸功能不協調，導致經口喂養困難，從而影響營養的攝入[1]，延長住院時間，增加家庭經濟負擔[2-3]。2002年Fucile[4]首次提出12min 口腔刺激（Oral Stimulate，OS）+3min 非營養性吸吮（Non-nutritive sucking，NNS）的15min 口腔運動干預（Oral Motor Interventions，OMIs），旨在影響口腔機制的生理基礎并改善其功能，促進早產兒經口喂養[5]。2007年Boiron 等[6]提出10minOS+2min 口腔支持的12min 口腔運動干預?，F階段，國內使用較多的是Fucile 口腔運動干預，但是，喂養前NNS 時間超過2min，將造成早產兒喂養時的疲勞和覺醒度下降[7]，不利于喂養。于是2010年Hwang 等提出3min OS+2min NNS 的5min 口腔運動干預，不僅可節約時間，還可改善早產兒的行為狀態，但在喂養表現、體重增長等方面無明顯促進作用[8]。因此，本研究旨在構建5min 口腔運動干預聯合2min 口腔支持的7min 綜合口腔運動干預（Integrated oral motor interventions，IOMIs），并探討其對早產兒喂養進程及生長發育的影響，現報告如下。

1 基于德爾菲法構建綜合口腔運動干預方案

首先，查閱外文文獻，翻譯Hwang 等釆用的5min 口腔運動干預方案，并在NNS 或經口進食過程中輔以Boiron 的2min 口腔支持，初步構建3min口腔按摩+2min 非營養性吸吮+2min 口腔支持的早產兒綜合口腔運動干預方案。然后，邀請外語教師進行語言審核。最后，邀請28 名省內外新生兒領域的專家進行兩輪德爾菲法專家咨詢。計算專家的積極程度（92.86%和100.00%）、權威程度（0.85 和0.90）、統計專家的意見和建議（共7 條主要意見），并根據兩輪專家的意見和建議修改、完善、形成最終版綜合口腔運動干預方案，詳見表1。

2 綜合口腔運動干預對早產兒喂養進程及生長發育的影響

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象：選取2016年12月至2017年8月在寧夏醫科大學總醫院產科出生并入住新生兒重癥監護病房（Neonatal intensive care unit，NICU）且符合納入、排除標準早產兒為研究對象。

2.1.1.1 納入標準：30 周≤胎齡＜34 周；1500g＜體重＜2500g；生命體征穩定（體溫36.5～37.4℃、呼吸40～60 次/min、心率120～140 次/min、Sp02＞88%、血壓在60/30mmHg 左右）；④純管飼喂養，或管飼喂養與腸外營養相結合；⑤無嚴重并發癥。

2.1.1.2 排除標準：合并嚴重并發癥；先天性疾病。

2.1.1.3 剔除標準：出現嚴重并發癥的早產兒；家屬要求退出本研究、提前出院、轉院或死亡的早產兒。

表1 綜合口腔運動干預方案

2.1.1.5 分組原則：采用隨機化分組方法，按早產兒入院的先后順序獲得1-144 的編號，在隨機數字表中隨機抽取144個數字，按大小對數字進行排序，重新獲得1-144 的編號，用編號除以3，余數=1表示IOMIs 組，余數=2 表示OMIs 組，余數=0 表示對照組。對分組序列進行隱藏，直至研究結束。

2.1.1.6 倫理原則：本研究經寧夏醫科大學倫理委員會審核并通過，編號為2016-069，且在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號碼為ChiCTR-IOC-17013803。早產兒父母知情同意，并簽署書面知情同意書。

2.1.2 干預方法

2.1.2.1 干預人員的組成與培訓：干預人員由6 名寧夏醫科大學總醫院NICU 的護士組成。在干預措施實施前，邀請相關專家將綜合口腔運動干預方案和Fucile 口腔運動干預方案演變為操作流程并練習操作直至熟練后，對所有護士進行為期3 天的集中培訓，使其掌握兩種口腔運動干預的相關知識、操作流程及注意事項等，并在干預前對其進行統一考核，以確保干預的有效性及準確性。

2.1.2.2 三組早產兒的基礎營養方法：所有進入本研究的早產兒均采用統一的基礎營養方法，即根據早產兒胎齡、體重及胃腸功能，計算早產兒每日所需的喂養量。早產兒優先進行母乳喂養，不能母乳喂養的早產兒則采用多美滋公司提供的早產兒配方乳進行喂養。全管飼喂養的早產兒采用無菌注射器抽吸乳液經胃管注入的方式喂養，管飼喂養與經口喂養相結合的早產兒優先經口奶瓶喂養，剩余乳液經胃管注入，完全經口喂養的早產兒則通過奶瓶喂養的方式進行。

2.1.2.3 對照組：給予該組早產兒常規發育支持護理，包括營造溫馨的NICU 環境、保持舒適體位、減少侵襲性操作、袋鼠式護理及疼痛管理等。

2.1.2.4 口腔運動干預組（OMIs 組）：在對照組的基礎上，實施Fucile 口腔運動干預[12]。每天1 次，每次15min，每天9：00 左右，從早產兒入院起，直至早產兒完全經口喂養。

2.1.2.5 綜合口腔運動干預組（IOMIs 組）：在對照組的基礎上，實施綜合口腔運動干預。每天1 次，每次7min，每天9：00 左右，從早產兒入院起，直至早產兒完全經口喂養。

2.1.3 測評指標及測評方法

2.1.3.1 測評人員的組成與培訓：測評人員由3 名碩士研究生組成，測評開始前，邀請相關專家對3名碩士研究生進行為期2 天的培訓，使其掌握早產兒喂養能力及體格發育指標的測評方法及注意事項，并進行考核，以確保評價的準確性及一致性。

2.1.3.2 一般臨床資料：在早產兒入院當天調查早產兒的性別、出生胎齡、出生體重、身長、頭圍、Apgar 評分、入院日期、入院診斷、是否機械通氣以及早產兒母親的年齡、月收入、文化程度、分娩方式、孕次、流產史、孕期是否吸煙/飲酒、產前是否用藥等資料。

2.1.3.3 喂養進程的觀察和記錄：喂養進程指從開始經口喂養過渡到完全經口喂養所需的時間，即喂養進程=完全經口喂養時間-開始經口喂養時間；開始經口喂養是指首次經口奶瓶喂養≥5ml/次[9]；完全經口喂養是指醫囑奶量全部經口喂養且無需管飼達48 小時。觀察并記錄早產兒開始經口喂養的時間、完全經口喂養的時間，計算喂養進程。

2.1.3.4 體格發育指標的監測：每天測一次體重，體重采用廈門佰倫斯電子科技有限公司生產的BWS-15-SN 型號的體重計，測量時要求除去早產兒身上衣被，8：30～9：00 之間，安靜或覺醒狀態，并計算恢復出生體重的時間。

2.1.3.5 血清學指標收集：血清學指標包括瘦素（Leptin，LEP）、胰島素樣生長因子-l（Insulin like gorwth factor-l，IGF l）。

2.1.4 統計學方法：運用SPSS23.0 統計分析數據，計量資料采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.2 結果

2.2.1 三組早產兒喂養進程的比較：IOMIs 組和OMIs 組早產兒平均開始經口喂養時間、完全經口喂養時間、喂養進程均小于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組早產兒喂養進程的比較 （±s）

表2 三組早產兒喂養進程的比較 （±s）

注：a：與OMIs 組相比，P＜0.05；b：與對照組相比，P＜0.05

組別 n 開始經口喂養時間 完全經口喂養時間 喂養進程IOMIs 組 45 7.24±3.33b 14.56±4.79b 7.31±2.58b OMIs 組 42 8.79±4.49b 16.67±6.96b 7.88±3.31b對照組 44 13.57±4.60 23.11±7.39 9.55±4.54 F 值 27.687 21.054 4.678 P 值 0.000 0.000 0.011

2.2.2 三組早產兒恢復出生體重時間的比較：IOMIs 組恢復出生體重的時間（9.44±1.53）天短于OMIs 組（11.52±3.20）天和對照組（12.52±2.53）天（F=7.707，P=0.001）。

2.2.3 三組早產兒血清學指標的比較：入院時，三組早產兒血清LEP 水平和IGF-1 水平無統計學差異（P＞0.05）。入院第14 天，IOMIs 組和OMIs 組早產兒LEP 水平（4.89±1.78 和4.84±1.67）和IGF-1水平（59.47±11.88 和58.97±11.44）均高于對照組（4.01±1.32 和53.81±10.43）（P＜0.05），詳見表3。

表3 三組早產兒血清學指標的比較 （±s）

表3 三組早產兒血清學指標的比較 （±s）

注：a：與OMIs 組相比，P＜0.05；b：與對照組相比，P＜0.05

組別 n LEP IGF-1入院時 入院14 天 入院時 入院14 天IOMIs 組 455.48±1.824.89±1.78b 33.63±5.1359.47±11.88b OMIs 組 425.59±1.614.84±1.67b 34.49±6.1658.97±11.44b對照組 445.67±1.594.01±1.3233.96±5.1053.81±10.43 F 值 0.145 4.216 0.270 3.400 P 值 0.865 0.017 0.764 0.036

3 討論

縮短早產兒的喂養進程，幫助早產兒更快的從管飼喂養過渡到完全經口喂養已經成為新生兒醫護工作者的共識[10]。本研究中，與對照組相比，綜合口腔運動干預可將早產兒的喂養進程由9.55d 縮短到7.31d，Fucile 口腔運動干預可將早產兒的喂養進程由9.55d 縮短到7.88d，與Fucile[11]、Rocha[12]、Boiron[6]、Yuxia[13]研究結果相似，這是因為口腔運動干預是對早產兒的口腔及面部等富含機械感受器部位進行感官刺激，機械感受器將這些刺激傳至大腦中樞，大腦對這些刺激進行整合分析，形成寶貴的感官和口腔運動經驗，在經口喂養的關鍵時期促進經口喂養模式的形成[14]，無疑可縮短早產兒的喂養進程。且綜合口腔運動干預和Fucile 口腔運動干預還可縮短開始經口喂養和完全經口喂養的時間。

本研究入院第14 天，三組早產兒LEP 水平均有所下降，這是因為從胎兒到新生兒的轉變是一個巨大的生理應激，環境溫度驟降、營養供給中斷等信息反射性的引起LEP 水平下降，下丘腦神經肽Y釋放從而幫助早產兒建立攝食信號，攝入能量并減少體內能量的消耗，同時LEP 水平下降可促進甲狀腺激素的釋放，引起早產兒棕色脂肪的分解，從而增加產熱、促進體溫上升。但是對照組早產兒LEP水平下降最明顯，其次是OMIs 組，IOMIs 組下降幅度最小，早產兒生后由于胎糞的排出、水分的蒸發會出現生理性體重下降，體重呈現先下降后上升的趨勢，一般足月兒在生后7～10 天體重恢復到出生時的水平，早產兒則需要更長的時間，因此，本研究選擇在第14 天測定早產兒血清LEP 的水平，卻發現對照組早產兒LEP 水平下降最明顯，IOMIs 組下降幅度最小，而LEP 的水平又與體重呈正相關，說明IOMIs 組和OMIs 組早產兒體重恢復情況優于對照組，因此本研究也證實IOMIs 組和OMIs 組早產兒恢復出生體重時間短于對照組，也間接說明綜合口腔運動干預可更好地促進早產兒的生長發育。

本研究中，入院第14 天，IOMIs 組和OMIs 組早產兒IGF-1 的水平卻顯著高于對照組，是因為綜合口腔運動干預和Fucile 口腔運動干預可促進早產兒對乳液中營養成分的吸收與儲存，而充足的能量可以刺激IGF-1 的合成和分泌，因此IOMIs 組和OMIs 組早產兒的血清IGF-1 水平高于對照組。但是入院第14 天，綜合口腔運動干預與Fucile 口腔運動干預對早產兒IGF-1 的影響無統計學差異。