小兒推拿治療早產兒喂養不耐受的臨床觀察※

肖建佳,章秀桃,蔡偉澤,黃棟欽,董金峰

(福建省泉州市安溪縣醫院,福建 泉州 362400)

早產兒喂養不耐受是早產兒管理臨床常見的問題,研究表明,胎齡越小,出生體質量越低,發病率越高。近年來隨著社會經濟的發展、各地新生兒重癥監護病房(NICU)的建立,越來越多的早產兒得到救治,但早產兒喂養問題依舊尤為突出,影響早產兒生活質量,故開展早產兒喂養不耐受發病機制的研究、尋找有效的治療措施是當前研究的熱門課題。研究表明,早產兒喂養不耐受常規治療包括暖箱保溫、鳥巢式護理[1]、非營養性吮吸[2]、留置胃管[3]、早期微量 喂養[4]、腸外營養支持[5]、微生態制劑[6]、谷氨酰胺[7]、胃腸動力藥(多潘立酮[8]和小劑量紅霉素[9])對癥處理等。隨著快速康復理念迅速普及,小兒推拿廣泛應用于臨床。筆者將小兒推拿應用于新生兒科領域,探討小兒推拿干預早產兒喂養不耐受的療效,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在安溪縣醫院新生兒科住院的喂養不耐受早產兒84例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組42例。對照組男22例,女20例;胎齡32～37周,平均(35.01±2.11)周;平均出生體質量(2192.50±379.76)g;平均日齡(2.93±0.84)d;平均5分鐘阿氏評分(9.40±0.89)分;平均開奶時間(21.90±1.54)h。觀察組男24例,女18例;胎齡32～37周,平均(34.85±0.96)周;平均出生體質量(2107.40±342.58)g;平均日齡(2.80±0.84)d;平均5分鐘阿氏評分(9.21±0.81)分;平均開奶時間(20.39±1.61)h。兩組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用新生兒學》擬定早產兒喂養不耐受診斷標準:嘔吐,每日超過3次,嚴重者嘔吐咖啡色物質;腹脹,24 h腹圍增加＞1.5 cm,伴腸形;奶量增加困難或減少,喂奶時間延長;胃內殘留量超過前次喂養量的1/3;排便不暢、稀薄,便血,大便潛血陽性[10]。出現上述情況之一,即可診斷為早產兒喂養不耐受。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;進入臨床試驗前僅采用常規治療;胎齡≥32周,出生后24 h內由本院產科轉科;患兒監護人知情同意。

1.4 排除標準 先天性消化系統畸形,或合并消化系統疾病,如壞死性小腸結腸炎、消化道出血、腸梗阻等;伴有影響消化道血供的疾病,如新生兒窒息、新生兒呼吸道疾病等;病情危重,合并重要臟器損害。

2 治療方法

2.1 對照組 給予暖箱保溫、鳥巢式護理、非營養性吮吸、早期微量喂養、微生態制劑(枯草桿菌二聯活菌顆粒,北京韓美藥品有限公司,國藥準字S20020037,每日1 g)、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(麥滋林,日本壽制藥株式會社,注冊證號H20160619,0.3 g·kg－1·d－1,分2次服用)、腸外營養支持、留置胃管等常規治療。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予小兒推拿。推拿處方:補脾經,清胃經,揉板門,調五臟,腹部操作,背部操作,揉足三里。①補脾經:該穴位于拇指螺紋面,操作者以拇指指腹置于患兒左手穴位上,采用順時針推法,操作200次。②清胃經:該穴位于第1掌骨橈側赤白肉際處,操作者以食、中二指夾持患兒左手拇指,以同一手拇指沿赤白肉際處從患兒橈側腕橫紋推向拇指指根,操作200次。③揉板門:該穴位于大魚際中點,操作者以拇指按揉該穴,操作200次。④調五臟:操作者一手捏住患兒小天心和一窩風,另一手拇指與食指相對夾持患兒一手指,先捻揉3～5次,后拔伸1次。從拇指開始操作,依次經食指、中指、無名指至小指。術者再以拇指指甲從患兒拇指至小指逐一掐3次。⑤腹部操作:分別給予摩、揉、拿、蕩,操作5 min,以透熱為度。摩法以肚臍為圓心,順時針摩腹;揉法以掌根或全掌揉腹,邊揉邊移動至全腹;拿法以拇指和其余四指相對用力捏拿起腹部并放松;蕩法將雙手并攏重疊,以掌根置于腹部一側并推向對側,再以手指從對側撥回,如此從上至下反復操作。順勢以雙手手指點按兩側天樞及中脘,操作200次。⑥背部操作:操作者以兩手沿脊柱兩旁,捏起患兒背部皮膚,從骶尾部開始,邊提捏邊向前推進,直至枕項部,此為捏脊1遍。操作時力度應輕柔,共5遍。然后在患兒脊柱正中從第4腰椎棘突開始向下推至尾骨,此為推下七節骨,操作時以局部潮紅為度。⑦揉足三里:該穴位于外膝眼下3寸,脛骨前嵴外側約一橫指處。操作者以雙手手指同時按揉兩側穴位,操作200次。每日上午10:30—11:30于空腹或喂奶2 h后,由相同的專業康復師進行穴位定位及操作,每日1次,每次20 min,連續7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察兩組患兒臨床癥狀消失時間,并統計平均住院天數。

3.2 療效評定標準 顯效:治療3 d后臨床癥狀消失,胃內無潴留,腸鳴音恢復正常;有效:治療3 d后臨床癥狀基本消失,胃內潴留＜1/3,腸鳴音趨于正常;無效:治療7 d后臨床癥狀無改善,甚至加重?？傆行剩?顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床癥狀消失時間、平均住院天數比較 觀察組臨床癥狀消失時間、平均住院天數均短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組喂養不耐受早產兒臨床癥狀消失時間、平均住院天數比較(d,±s)

表1 兩組喂養不耐受早產兒臨床癥狀消失時間、平均住院天數比較(d,±s)

注:與對照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 臨床癥狀消失時間 平均住院天數觀察組 42 3.0±1.2▲ 12.7±2.27▲對照組 42 3.5±1.3 15.6±2.34

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.86%(39/42),高于對照組的80.95%(34/42),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組喂養不耐受早產兒臨床療效比較[例(%)]

4 討論

隨著現代醫學發展,越來越多的學者關注早產兒管理,喂養不耐受的研究逐漸成為新生兒學科關注的新領域、新專題。早產兒各臟器發育未成熟,功能未完善,消化系統因早產兒吸吮力差,吞咽反射弱,賁門括約肌松弛,胃容量小,消化酶含量小、活力差,易出現腹脹、嘔吐、奶量減少等喂養不耐受,常規治療中暖箱保溫、鳥巢式護理、非營養性吮吸、早期微量喂養、微生態制劑、谷氨酰胺、腸外營養支持、留置胃管等治療手段得到醫生認可,臨床廣泛應用,但因多潘立酮、小劑量紅霉素不良反應及超藥品使用說明書使用,本院未采納。

現代中醫認為,早產兒喂養不耐受的主要原因為先天性因素,責之于孕母失調遺患胎兒,使胎兒先天稟賦不足;病變部位在脾、胃、腸,病機為脾虛失運。該病屬本虛標實之證,因脾胃失于運化,氣機升降紊亂,胃腸蠕動緩慢,導致乳食停滯,腹部脹滿,奶量不增。若乳食積滯于胃則出現嘔吐、胃潴留,若停留于腸則排便困難。目前西醫治療該病無實質性進展,越來越多的目光聚焦于祖國傳統醫學。本研究結果顯示,小兒推拿干預早產兒喂養不耐受有明顯臨床效果,能較快緩解嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養不耐受表現,縮短達到完全胃腸道喂養時間、恢復至出生體質量時間及平均住院天數,并減少費用支出。小兒推拿是施術者直接接觸患兒體表以自身之力做有用功的一種療法。本研究采用廖品東流派觀點,早產兒喂養不耐受的基本病機為脾虛,腸胃功能失調,應用的推拿處方中,補脾經有健脾助運之功;清胃經可清腸胃內的乳食積滯,調節上逆的胃氣,起到清胃、止吐作用;揉板門可調理脾胃、消食化積;調五臟有協調臟腑功能,促進生長發育之功;腹部操作以推拿刺激胃腸,幫助其蠕動,加速胃腸排空;背部操作有助于增強體質,刺激神經調節作用,調理大便;揉足三里有理脾胃、調氣血、主消化、補虛弱之功。以上諸法并用,能發揮補虛瀉實、順應升降、健脾助運、調和腸胃之效。蘇定邦等[11]研究表明,捏脊聯合腹部按摩有助于改善早產兒喂養不耐受癥狀;陳亦旋[12]研究表明,小兒推拿早期干預早產兒喂養不耐受具有重要的應用效果,與本研究結論一致,均表明小兒推拿可促進早產兒胃腸道功能加速成熟,增強胃腸動力,促進腸排空,順利添加奶量,使早產兒喂養耐受。小兒推拿是手法操作,無須設備,是中醫康復師的一項基本技能,本研究聯合中醫康復科,挑選專業精、愛崗敬業、富有愛心的小兒推拿康復師,并統一進行崗前規范化培訓。為減少操作對早產兒影響,避免皮膚破損、瘀青等并發癥的發生,統一選擇上午10:30—11:30進行操作,此時病房較安靜,同時操作過程中播放輕音樂,可使操作者情緒安定,早產兒安靜。但本研究也存在一些不足,如樣本量少,缺乏胎齡28～32周的研究數據,沒有開展多中心探究,結論存在局限性,希望以后可與其他新生兒救治中心合作,開展多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗研究,同時增加客觀指標如胃動素(MOT)的監測等[13]。

小兒推拿干預早產兒喂養,可進一步提高早產兒搶救成功率,減少發育遲緩、腦性癱瘓等后遺癥。此外,該法的應用一方面可提高縣級醫院救治能力,擴大醫院影響力,提高縣域內就診率,基本實現大病不出縣;另一方面減少醫療費用、誤工費、交通費和醫?；鹬С?減少患者醫療費用支出。

綜上所述,小兒推拿可促進早產兒胃腸道功能成熟,有利于奶量的順利添加,縮短達到完全胃腸喂養時間,而且小兒推拿不會增加胃腸道負擔,是一種安全、操作簡單的中醫適宜技術,值得臨床推廣。