新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫院藥事服務實踐

李 蒙，禹 潔，楊 晨，尚 杰，藍高爽，謝 棟，李正翔，袁恒杰（天津醫科大學總醫院藥劑科，天津 300052）

2020年1月，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）迅速蔓延全國及全球，我國采取了一系列強有力的管控措施來保障人民群眾的生命健康安全[1-3]。我院作為天津市規模最大的三甲綜合醫院，位于人口密度最大的市中心和平區，不僅承擔著天津市篩查COVID-19患者的重任，還負擔著大量慢病患者的治療工作。作為藥學部門，配合我院防疫形勢，改變傳統藥學工作模式，為互聯網醫院患者提供藥事服務，加強門診長期處方管理，優化急診輸液處方，為提高醫院藥學部門應對大型突發公共衛生事件的能力，現將具體工作總結如下。

1 互聯網醫院藥事服務

2020年2月天津醫科大學總醫院互聯網醫院開展5G時代遠程醫療，用“信息流”代替“人流、物流”，避免交叉感染，分流患者、篩查輕癥，減少輕癥患者就醫次數，減輕門診壓力和人員聚集，醫患共同筑起疫情防控新“防線”。3月份起醫生可通過互聯網醫院正式為患者開具處方，經藥師對處方進行合理性審核后，通過第三方快遞公司將藥品配送到患者手中。

1.1 制定藥品配送目錄

考慮到藥品配送的安全性和儲存條件，藥師快速制定了我院藥品配送目錄，對于以下藥品暫不予配送：需要冰箱冷藏的藥品、2類精神藥品、毒麻藥品、高危藥品、臨時采購藥品及針劑輸液藥品。

1.2 互聯網醫院處方科室分布

3月份我院線上開具處方共計1148張，其中處方數量排名前3位的科室分別為心血管內科、神經內科和呼吸內科，均為門診復診患者，詳見表1。

1.3 用藥指導及咨詢

在處方上添加二維碼標識，患者可自行掃描二維碼，獲得藥品電子說明書和部分用藥講解視頻，了解藥品的服用方法、注意事項、禁忌癥、復雜裝置的使用和使用過程中可能出現的問題。對于用藥過程中的疑難問題，患者還可與藥師進行在線溝通，咨詢用藥相關事宜。

表1 2020年3月我院互聯網醫院線上開具處方數Tab 1 Numbers of prescriptions issued by internet hospitals in March 2020

將我院2020年3月的藥物咨詢問題進行統計，比例最高的問題類別為詢問藥品是否有貨（62.32%）及疫情期間的藥品郵寄問題（15.94%），詳見表2。其中藥品使用的問題包括妊娠期藥物的選擇及抗菌藥物的使用等。

表2 2020年3月我院咨詢問題統計Tab 2 Consultation problems in March 2020 in our hospital

2 門診長期處方管理

2.1 長期處方政策

國務院辦公廳在2017年發布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》中首次提到：“老年慢性病患者可以由家庭簽約醫師開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求”[4]。2020年1月28日天津市醫保局會同衛生健康委出臺了疫情防控期間門診處方報銷的五項新措施[5]，其中包括實施長期處方報銷政策。為保障參?；颊唛L期用藥需求，減少赴醫就診次數，醫療機構在保證醫療安全的基礎上，可為患有慢性病、老年病或其他穩定期需要長期用藥疾病的門診患者開具最長2個月長期處方。2020年2月2日國家醫保局發布通知[6]表示，疫情期間，實施“長期處方”報銷政策，對慢性病患者，支持將處方用藥量放寬至3個月，以保障參?；颊唛L期用藥需求。

2.2 長期處方目錄

英國和新西蘭長期處方中不得納入的藥品包括：急性感染用抗生素、食欲抑制藥、減肥藥（如奧利司他、利莫那班和西布曲明）、戒煙藥（安非他酮、伐尼克蘭），急性疼痛用鎮痛藥、鎮咳藥、注射用利尿藥、注射用安眠藥和鎮靜藥、初次使用的抗抑郁藥。美國長期處方中不得納入的藥品為非甾體抗炎藥、抗變態反應類藥[7]。我院首先由各科室提交慢病長期處方用藥需求，經藥師匯總、篩選、制定本院長期處方目錄。根據高危藥品的特點[8]及本院高危藥品目錄，只有少部分高危藥品納入長期目錄。如A級高危藥中的胰島素注射液，C級高危藥中的抗糖尿病藥物納入長期處方目錄?？紤]到不能口服抗凝藥的血栓高風險患者，B級高危藥中的低分子肝素類藥物，處方可酌情開具至一個月。特殊藥品如麻醉藥品、精神藥品仍按照原有規定管理[9]。

2.3 長期處方分析及點評

盡早開展長期處方分析、摸底工作，對于保障患者開具藥品便利性和用藥安全性極為重要。經統計，2月份我院門診處方共開具55 793張，其中1-14 d處方21 457張（38.46%），14-30 d處方1364張（2.44%），＞ 30 d處方29 675張（53.19%）。長期處方超過半數，其中＞ 30 d處方比例占比在前五名的科室分別為內分泌代謝科、心血管內科、變態反應科、中醫科、腎臟內科，均為慢病科室，與文獻報道結果一致[9]，詳見表3。

處方合理性點評結果顯示，問題處方出現比例低于0.1%。具體問題包括：2類精神藥品處方超量，如艾司唑侖處方開具60 d；使用抗菌藥物無指征或診斷描述不全，患者診斷為皮疹，無感染相關診斷，開具米諾環素膠囊；用藥頻次錯誤，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片開具30 d處方，用藥頻次（tid）超過常規用藥頻次，對于超頻次的長期處方藥師應特別予以關注，以免長期藥物過量導致藥物中毒。

表3 2020年2月我院處方開具時間分布Tab 3 Distribution of prescription time in February 2020 in our hospital

2.4 患者隨訪

與國內長期處方可開具3個月藥量不同，美國的長期用藥處方每次處方開具1～2個月用藥量，有效期為6個月或12個月；芬蘭的長期用藥處方有效期為12個月[10]。國外的長期處方指處方的有效期，患者需要定期返回取藥，而不需要與醫生面診，因此藥師可在患者每次取藥時開展藥學服務。我院率先開展長期處方服務，藥師應制定隨訪計劃，由不同專業臨床藥師對各科室患者進行電話隨訪，重點關注長期使用藥物的療效及不良反應，確?；颊甙踩盟?。

3 急診輸液處方管理

我院急診包括發熱門診、普通急診、腦卒中中心、急診觀察室、急診復蘇室及兒內科急診，各科室分布在急診樓的不同位置?？紤]到疫情期間應縮短患者逗留醫院時間，減少患者接觸，藥學部門對急診輸液處方進行點評，由醫院行政部門進行管理控制，結果如下。

3.1 降低急診輸液比例

2020年2月6日- 12日急診患者總體輸液比例逐步下降，自68.4%降至44.5%。其中發熱門診降幅最大，輸液比例從64.12%降至1.69%。另外，內科急診、腦卒中中心、普通外科急診輸液比例均顯著下降，約下降20%～30%。

我院急診觀察室及急診復蘇室主要收治急診重癥尚未入院的患者，此區患者病情嚴重，需要留觀，輸液率降低不顯著。疫情期間，兒科就診量較平時大幅下降，每日僅約10例患者，輸液患者為嘔吐、腹瀉、進食困難患兒，輸液率約為50%?？紤]我院的特殊性，急診來院患者多為高齡病重患者，處方統計結果顯示，內科急診＞ 60歲患者占65%，年輕患者多為有慢性疾病如血液病、腫瘤晚期的患者，故我院急診患者的輸液存在其必須性。但在藥師點評及院行政部門的管理下，輸液率仍呈明顯下降趨勢。

3.2 減少急診輔助用藥及重點監控品種使用

2018年12月，國家衛健委發布的《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[11]指出，要加強醫療機構輔助用藥臨床應用管理，規范輔助用藥臨床應用行為，我院制定了輔助用藥分級管理目錄。2019年6月，衛健委再次發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》[12]，公布了重點監控藥品目錄。近兩年，我院對輔助用藥及重點監控品種（以下簡稱監控品種）中的異動品種一直在持續監控及點評。

疫情期間，加大了對急診患者監控品種藥品使用的點評。2020年2月6日- 10日急診患者使用此類藥品人次較高，每日波動于64～87例次。使用排名前3位的藥品分別為燈盞細辛注射液、胸腺法新注射液、注射用果糖。此類藥物為適應證廣泛，在治療中僅起到輔助治療作用的藥物[12]，藥師認為疫情期間應盡量減少不必要的留觀輸液。經點評自11日起使用此類藥物人次驟降，12日已降至每日4例，減少了患者醫院逗留時間。

3.3 減少聯合用藥

2020年2月6日- 10日急診接診病人有使用兩種相同作用機制監控品種的情況，最高每日11例，其中腦卒中中心出現比例占90%以上，多為燈盞細辛注射液和丹參多酚酸鹽注射液聯合使用。中藥注射劑在指南中本無明確推薦，藥效不明確，疫情期間聯用兩種活血化瘀類注射劑，留觀時間延長，增加感染風險。經點評2020年2月11日- 12日急診接診病人重復使用相同作用機制監控品種人次降至0例。

綜上，在疫情流行期間，醫院藥事管理與藥學服務工作在面向臨床、以患者為中心的前提下，最終目標是要提高藥物治療水平，減少非必須用藥；配合醫院減少患者流動，切斷傳播途徑；做好藥物監管工作，保障患者用藥安全。針對COVID-19疫情防控，我院作為天津市最大三甲醫院，藥學部在保障藥品供應的前提下，結合我院實際情況，加強藥事管理與藥學服務，構建嚴密的藥學抗疫防線。疫情過后，慢病患者的長期處方是今后藥學服務的發展趨勢，藥師應抓住機遇，提升線上藥師服務水平。