異位妊娠發病因素的探究

黑龍江中醫藥大學 黑龍江哈爾濱 150040

異位妊娠指受精卵在子宮體腔外著床并發育的病理性妊娠，根據受精卵植入部位的不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的絕大多數。一項韓國的研究數據顯示異位妊娠發生率為34.1±0.7/1000例，而在我國病理性妊娠的患者中，異位妊娠患者比例最大占64.5%，診斷為異位妊娠的病例數也逐年顯著增加（p ≤0.0001）。美國華盛頓州的一項長達28年的研究中發現25-34 歲女性與異位妊娠相關的嚴重發病率/死亡率從3.85%增至19.63%。因此探究異位妊娠的發病因素十分重要，對預防異位妊娠的發生，輔助異位妊娠的早期診斷，減少異位妊娠的發病率和死亡率，保護婦女身心健康有著積極影響和重要意義。

1 炎癥

1.1 生殖道感染

1.1.1 淋病奈瑟菌感染

淋病奈瑟菌常寄生于尿道與陰道，通過性接觸感染，使輸卵管結構及功能障礙。細胞外基質在女性生殖道的細胞遷移和分化中起重要作用，而細胞外基質受基質金屬蛋白酶（MMPs）的調節。有研究表明淋病奈瑟菌感染輸卵管外植體時，誘導MMP-8 表達顯著增加（p＜0.05），并伴隨感染外植體中的基質免疫反應性，這可能導致感染期間的輸卵管損傷。但另一項研究顯示，淋病奈瑟菌感染輸卵管上皮細胞誘導分泌的MMP-9 顯著增加并伴MMP-2在細胞內隨時間的積累，并未觀察到顯著的MMP-8 產生，認為MMP-9 在對淋病奈瑟菌感染的輸卵管瘢痕形成中起作用。

1.1.2 沙眼衣原體感染

沙眼衣原體能引發多種疾病，可經性接觸傳播導致女性生殖道的感染。一項涉及1 萬余名患者的Meta 分析顯示異位妊娠與既往沙眼衣原體感染存在明顯的關聯，沙眼衣原體感染增加了異位妊娠發生的風險。Syed F. Ahmad 等人的研究證明了沙眼衣原體感染增加輸卵管ITGB1 的表達，易致胚胎附著于輸卵管而發生異位妊娠。Eser S. Ozyurek 等人設置對照組為正常產婦，研究組為異位妊娠患者，兩組均檢測沙眼衣原體IgG，發現對照組Hsp60 IgG 陽性率（63/95，66.3%）明顯高于研究組（30/63，47.6%）（P＜0.05），提示hHsp60 血清陽性可能降低既往沙眼衣原體感染患者患異位妊娠的可能性。

1.2 盆腔炎癥

盆腔炎癥是女性上生殖道的一組感染性疾病，以輸卵管炎和輸卵管卵巢炎最常見，是常見且高發的婦科疾病，多發于性活躍的育齡期婦女。一項對孕婦11年的研究說明，盆腔炎癥組（n=30450）發生異位妊娠的累計發生率為0.05%，而對照組（n=91350）為0.04%。與對照組相比，盆腔炎癥組發生異位妊娠的風險高2.121 倍（P=0.003。另外有研究顯示，既往盆腔炎癥是復發性異位妊娠的獨立預測因子。

2 手術

2.1 流產

流產后感染常引起輸卵管周圍炎，輸卵管漿膜層或漿肌層為主要病變部位，造成輸卵管周圍粘連，扭轉，管腔狹窄，管壁蠕動減弱，使受精卵的運行減緩，阻滯于輸卵管并著床。自然流產、藥物流產及人工流產都可能出現妊娠物殘留于宮腔和陰道出血時間較長的情況，以及術者未執行嚴格的無菌操作，二者都會提高生殖系統感染的風險。而人工流產時的宮腔搔刮會導致子宮內膜不同程度損傷，以上三種情況都會引發生殖系統炎癥，增加異位妊娠發生率。另外術者手術操作粗暴及多次刮宮，會引起子宮內膜缺損，而影響受精卵著床，也可能導致異位妊娠的發生。

2.2 盆腹腔手術

盆腔手術多為在子宮、輸卵管及卵巢部位的手術，常見的有剖宮產術、輸卵管妊娠手術、輸卵管絕育術等，腹腔手術常見為闌尾切除術。盆腔手術術后極易發生盆腔及腹腔粘連，若未進行及時有效治療則會造成輸卵管粘連、卵巢與輸卵管粘連，改變盆腹腔的生理解剖位置，使輸卵管扭轉、管腔狹窄或阻塞，減慢或阻滯受精卵進入宮腔，造成異位妊娠。特別是保守性的輸卵管手術即輸卵管吻合術，可直接導致輸卵管組織廣泛的破壞、粘連、纖維增生、瘢痕形成，使輸卵管黏膜壁充血和水腫，術后修復中形成的瘢痕組織也在一定程度上造成輸卵管腔的狹窄，影響受精卵的運行，導致異位妊娠的發生。雖然近些年一直提倡產婦自然分娩，但由于各種原因，剖宮產率仍然居高不下。剖宮產術后發生感染和產后出血等的風險高于自然分娩，同時也增加了盆腔粘連的可能，誘發盆腔炎和改變盆腔的生理解剖位置，引起異位妊娠。闌尾炎為異位妊娠發生的危險因素，可能因急性化膿性闌尾炎或穿孔性闌尾炎形成了炎性腫塊或闌尾周圍膿腫，累及盆腔而發生炎癥。

3 既往異位妊娠

德國對100197例異位妊娠患者危險因素的回顧性分析顯示，既往異位妊娠與復發性異位妊娠的風險密切相關（OR=8.17）。其中既往異位妊娠接受手術治療的婦女的病因同上述盆腹腔手術治療，而既往接受保守治療的婦女發病，可能由于在保守治療時輸卵管中的妊娠包塊未完全吸收，使輸卵管不完全通暢，當受精卵移動時受其影響而運行遲滯導致在輸卵管中植入。

4 避孕方式

4.1 緊急避孕藥

緊急避孕藥主要有雌孕激素復方制劑、單孕激素制劑及抗孕激素制劑 3 類，其通過抑制卵泡的發育和排卵；使宮頸黏液的性狀變粘稠，精子不易穿透而無法上行；改變子宮內膜形態與功能，影響受精卵著床；抑制輸卵管的蠕動，阻礙受精卵的運行；干擾卵巢黃體功能等方式達到避孕的目的?？诜o急避孕藥導致異位妊娠的可能機制為抗孕激素制劑中的有效成分米非司酮與孕激素競爭受體，使體內孕激素下降而雌激素的水平相對增高，雌孕激素的水平波動影響輸卵管的蠕動，阻礙受精卵的運輸，使其異常著床。許晶等對緊急避孕藥與異位妊娠發生的Meta 分析結果為口服緊急避孕藥異位妊娠發生率合并效應量RR=2.45（95%CI：1.07～3.63），即口服緊急避孕藥發生異位妊娠是正常妊娠的2.45倍（Z=4.45，P＜0.01）。

4.2 宮內節育器

育齡期婦女通過放置宮內節育器避孕在我國較為常見，因其安全有效，操作簡便，價格低廉，不影響生育等優點應用廣泛。宮內節育器依靠引起宮腔無菌性炎性反應，使子宮環境改變，阻止受精卵著床而達到避孕的目的。然而宮內節育器同時可能影響輸卵管纖毛的擺動，導致纖毛功能受損，影響受精卵的轉運而導致異位妊娠。同時放置宮內節育器時操作不規范，產生機械性損傷，引發盆腔炎癥；未嚴格執行無菌操作和宮內節育器放置的時間不當而發生感染均可能導致異位妊娠。一項宮內節育器與異位妊娠發生關系的Meta 分析表明留置宮內節育器是異位妊娠發生的危險因素之一。