針刺療法促進結直腸癌患者術后腸道功能恢復的療效研究

劉雪妍 黃劍 姚昊 楊艷蓉 鄭入文

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的惡性腫瘤之一，流行病學顯示［1-2］，2020年在我國常見新發癌癥中結直腸癌排名第二位，在我國常見癌癥死亡中排名第五位。手術治療依舊是結直腸癌主要的治療手段，隨著手術的發展越來越精細化，同時，近年來加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）在結直腸外科的應用，使術后恢復情況加快，并發癥發生率減少［3-4］。但術后仍然有一部分結直腸癌患者出現腸道功能恢復緩慢的情況，尤其是高齡、糖尿病患者，導致康復時間延長，增加了醫療資源的浪費［5］。若腸道功能未能及時恢復，會導致吻合口漏、下肢靜脈血栓、吸入性肺炎等更嚴重的并發癥發生［6］。

手術操作與麻醉藥物的使用是影響術后腸道功能的主要原因［7］。西醫治療常應用腸道減壓、促腸動力藥物，如西沙比利、多潘立酮等，但西藥因其已知的不良反應，并不能滿足所有的臨床需求［8］。而針灸作為一種治療胃腸疾病的替代療法，近年來常被用于手術后治療腸道功能紊亂，并取得了很好的療效［9］。中醫認為，術后腸道功能紊亂以腑氣不通為主，加之術后正氣虧虛，致使中焦氣機升降失常。而針刺具有通調腸腑、疏通氣機和胃健脾的功效，基于此，我們進行了這項前瞻性隨機對照臨床研究，旨在為了將針灸納入ERAS方案提供客觀的數據支持。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年10月至2021年2月中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科收治的擇期行腹腔鏡下結直腸癌手術的患者72例。其中對于結腸癌患者采用SAS軟件生成隨機編碼，對于直腸癌患者應用EXCEL軟件生成隨機數字表。將軟件生成的隨機號碼，放入密封不透光的信封中，按手術順序將符合標準的結腸癌、直腸癌受試者分別按1∶1的比例隨機分配到針刺組和對照組。

二、納排標準

1.診斷標準

參照2020年中華人民共和國國家衛生健康委員會頒發的《中國結直腸癌診療規范（2020年版）》［10］提出的結直腸癌患者診斷標準。

2.納入標準

（1）年齡18～80歲；（2）符合上述結直腸癌診斷標準，經由細胞學或組織學病理確診為結直腸癌；（3）符合行腹腔鏡結直腸癌根治切除術標準且同意接受腹腔鏡治療；（4）愿意接受并配合針刺治療，完成全部療程，簽署知情同意書的患者。

3.排除標準

（1）腹腔鏡手術轉為開腹手術；（2）迷走神經切除術手術患者；（3）自身存在嚴重的心血管疾病、肝腎系統疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、精神系統疾病、脊髓損傷的患者；（4）有其他原發性惡性腫瘤病史，或同時患有其他惡性腫瘤的患者；（5）有皮膚不耐受、皮膚感染患者；（6）對針灸有緊張恐懼心理患者；（7）嚴重的術后并發癥如吻合口漏、腹腔感染，需要進行重癥監護的患者；（8）急性腸梗阻和腸穿孔等急癥患者；（9）手術前一個月內服用影響腸道功能的長期藥物。

三、研究方法

對照組：只實施ERAS方案。為患者舉辦術前教育講座，實施不常規術前機械性腸道準備、術中保溫，盡早拔除導尿管，優化術后鎮痛，提倡盡早進食流質、半流質食物，鼓勵術后第一天下床活動等。

針刺組：除接受以上ERAS方案外，還要進行針刺治療。所有針刺操作由同一針灸師完成，該針灸師應嚴格按照規定的穴位定位和針刺深度進行針刺操作。取穴處方：足三里（雙側）、上巨虛（雙側）、內關（雙側）、合谷（雙側）?；颊邽檠雠P位，全身放松，常規消毒。針刺足三里、上巨虛穴，常規定位，醫生使用0.3 mm×75 mm針向下方緩慢刺入，深度1～2寸，患者自覺酸脹感；針刺內關、合谷穴，常規定位，用0.3 mm×40 mm針，向下方緩慢刺入，深度0.5～1寸，患者自覺酸脹感。針刺所有腧穴均在得氣基礎上，每穴行小幅度均勻提插捻轉手法，留針30分鐘，期間每10分鐘行針1次，共3次，每次持續10 s。手術后當天不針刺，術后第一天開始每天針刺1次，連續治療4天。

四、療效指標

1.主要療效指標

術后恢復指標：術后首次排氣時間。在家屬或護理人員的幫助下，通過對受試者的詢問獲得。

2.次要療效指標

術后其他恢復指標：術后腸鳴音恢復時間、排便時間、進食流質時間、下床活動時間、術后住院天數等。在家屬或護理人員的幫助下，通過對受試者的詢問獲得。

術后疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）作為術后疼痛評價指標［11］，用0～10分的VAS量表評價受試者術后的疼痛程度，0表示“無痛”，10表示“難以忍受的最劇烈疼痛”，得分越高，疼痛越嚴重。

評價時點：評估者在每次針刺治療前對患者疼痛癥狀自我評分進行記錄。

3.安全性指標

術后并發癥與不良事件：包括發熱、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉、便秘、停止排氣排便、腸梗阻等術后出現的并發癥，以及針刺后遺感、皮下淤血、暈針、滯針等不良事件。

五、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析處理，其中描述性統計分析，定性指標以頻數表、百分率描述；定量指標以均數、標準差來描述。兩組對比，先進行方差齊性檢驗，定量資料符合正態分布用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布用Wilcoxon秩和檢驗。同一個體不同時間評估用重復測量方差分析球形檢驗。定性資料組間的比較分析，用卡方檢驗和Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

共納入病例72例，其中針刺組納入35例，對照組納入37例。試驗期間針刺組1例因針刺時間長難以堅持而脫落，1例因出現術后嚴重并發癥而終止試驗；對照組2例為腹腔鏡中轉開腹而剔除。最終完成病例68例，針刺組33例（男性15例，女性18例），平均年齡（60.06±11.50）歲，對照組35例（男性20例，女性15例），平均年齡（58.40±10.18）歲。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期、手術術式、BMI、手術時長、出血量、回腸造瘺情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組結直腸癌術后患者一般資料比較

二、療效指標

1.兩組患者術后恢復情況比較

對比主要療效指標，兩組術后首次排氣時間差異無統計學意義（t=-1.408，P＞0.05）。對比其他術后恢復指標，針刺組術后腸鳴音恢復、首次排便時間、首次進食流質時間、首次下床活動時間、術后住院天數與對照組相比，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（±s）

表2 兩組術后恢復情況比較（±s）

針刺組對照組t值P值組別 腸鳴音恢復時間（h）17.95±13.52 23.00±13.89-1.408 0.164首次排氣時間（h）38.07±23.20 41.66±26.29-0.596 0.554首次排便時間（h）96.20±62.22 89.59±61.44 0.441 0.660首次進食流質飲食時間（h）82.00±26.30 81.64±36.58 0.047 0.963首次下床活動時間（h）44.99±15.57 46.17±16.30-0.305 0.762術后住院天數（d）7.85±2.25 9.40±6.89-1.232 0.222

2.針刺對結腸癌與直腸癌術后恢復情況比較

將針刺組中結腸癌與直腸癌分開比較，結腸癌患者在術后首次排氣時間（t=2.250，P＜0.05）、排便時間（t=3.350，P＜0.05）、進食流質飲食時間（t=2.643，P＜0.05）上與直腸癌差異具有統計學意義。而在腸鳴音恢復（t=1.642，P＞0.05）、首次下床活動時間（t=-0.578，P＞0.05）、術后住院天數（t=0.524，P＞0.05）上結腸癌與直腸癌差異無統計學意義。詳見表3。

表3 針刺對結腸癌與直腸癌術后恢復情況比較（±s）

表3 針刺對結腸癌與直腸癌術后恢復情況比較（±s）

腸鳴音恢復時間（h）21.83±15.69 14.29±10.27 1.642 0.111組別 亞組針刺組結腸癌直腸癌t值P值首次排氣時間（h）46.89±23.25 29.76±20.45 2.250 0.032首次排便時間（h）128.77±55.63 65.56±52.75 3.350 0.002首次進食流質飲食時間（h）93.45±26.77 71.24±21.37 2.643 0.013首次下床活動時間（h）43.36±14.94 46.53±16.45-0.578 0.567術后住院天數（d）8.06±2.98 7.65±1.32 0.524 0.604

3.兩組患者術后疼痛評分比較

（1）經統計分析比較，兩組患者術后第一天VAS疼痛評分差異有統計學意義（t=-2.212，P＜0.05）；術后第二天（t=-1.826，P＞0.05）、術后第三天（t=-1.170，P＞0.05），疼痛評分差異無統計學意義；術后第四天，差異有統計學意義（t=2.015，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后疼痛評分比較（±s）

表4 兩組術后疼痛評分比較（±s）

組別針刺組對照組t值P值術后第一天2.24±2.66 3.63±2.51-2.212 0.030術后第二天1.09±1.65 2.03±2.48-1.826 0.720術后第三天0.70±1.16 1.09±1.54-1.170 0.246術后第四天0.33±0.54 0.11±0.32 2.015 0.045

（2）針刺組術后第一天至第四天的疼痛下降值為1.82±2.53，對照組下降值為3.51±2.44，與對照組下降值比較，差異有統計學意義（t=-2.813，P＜0.01）。見圖1。

圖1 術后疼痛評分

4.兩組患者安全性指標比較

針刺組受試者在術后第1～4天內有2例呃逆，8例嘔吐，9例腹脹，1例頭暈，1例出現針刺后皮下淤血。對照組有3例呃逆，5例嘔吐，16例腹脹，2例發熱，1例胃癱，1例腸梗阻，兩組在術后并發癥及不良事件發生情況上差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 術后并發癥與不良事件［例（%）］

討 論

腸道功能障礙是結直腸癌術后康復的主要影響因素，嚴重影響患者的預后。因此在結直腸癌術后進行針刺治療，促進術后腸道功能恢復，防控并發癥的發生是有必要的［12］。目前國內相關臨床研究多以針刺治療腹部手術患者術后腸道功能恢復為主，且大多質量較低，缺乏循證依據與說服力。而本研究嚴格遵循方法學要求，實現了結直腸癌患者的隨機化和結局評估者、數據統計者的盲法，進而更加規范化、高質量地評估針刺治療術后腸道功能恢復的有效性與安全性。

結直腸癌術后腸道功能紊亂屬于中醫“腸痹”、“腸結”的范疇。根據中醫理論，手術屬金刃之傷，因損害皮肉血脈而導致機體氣血凝滯，經絡阻隔，耗傷氣血，腸道功能恢復減慢，治療上多選取大腸經、胃經上的穴位。結合現代文獻［13-14］，針刺治療術后腸道功能恢復常用穴位是足三里，上巨虛，天樞，內關等。足三里是足陽明胃經的合穴，胃的下合穴，四總穴歌曰“肚腹三里留”，其具有和胃健脾、通調腸腑的功效，是治療消化疾病的常用穴。足三里可通過改善腸道血流分布，通過生長抑素調節胃動素，通過一氧化氮（NO）增加血管緊張素來改善腸蠕動［15］。上巨虛是大腸的下合穴，是腸腑之氣匯聚的腧穴，常與足三里配伍治療大腸疾病，如潰瘍性結腸炎和腸易激綜合征。研究表明［16］，上巨虛可以直接調節結腸腸神經系統。天樞穴具有雙向調節腸功能的特點。內關為手厥陰心包經的絡穴，又是八脈交會穴，通陰維脈，具有通腑化滯、降逆止嘔的功效，可以調節內分泌功能，特別是腎上腺素和加壓素，使胃酸減少，調節腸道功能［17］，還常用于預防阿片類麻醉及其他藥物引起的術后惡心嘔吐。但本研究從安全性與無菌性考慮，天樞穴因位于腹腔鏡手術切口附近，術后患者常以敷料貼敷，并用腹帶加壓包扎，再加上穴位位置靠近傷口，恐有切口感染的可能，可取性不高；同時，考慮到術后疼痛會影響腸道功能恢復時間，而合谷是手陽明大腸經的原穴，承擔著大腸經的氣血運動，調理腸腑氣機，主治大腸一切疾病，還具有鎮痛的作用［18］，故舍棄天樞穴，增加合谷穴。故本研究通過對足三里、上巨虛、內關、合谷等穴進行針刺治療，疏通氣機，調理腸腑，從而促進腸功能的恢復。

本研究結果顯示，針刺聯合ERAS方案、以及單純ERAS方案均能促進結直腸癌患者術后腸道功能恢復，兩者差別不明顯，但從均值和標準差可以看出，針刺聯合ERAS方案在術后腸鳴音恢復、首次排氣時間、首次下床時間、術后住院天數短于單純ERAS方案，提示尚不能排除針刺療法在術后腸道功能恢復中的作用，其中針刺組患者住院天數縮短，提示針刺療法可能會促進術后患者的整體康復。只是樣本量較小，檢驗效能不足，不能顯現統計學差異，后續我們將繼續擴大樣本量進行研究。除此之外，針刺取穴、針刺手法、針刺介入時間等都會影響針刺效果，從而影響試驗結果。首先，本研究取穴以胃經、大腸經穴位為主，但黃展明等［19］的研究驗證了肺經上的穴位同樣可以促進術后腸道功能的恢復；鄧晶晶等［20］所取穴位不局限于胃經，取足三里配伍脾經的三陰交、肝經的太沖，從而具有行氣調血、補虛通腑的作用，說明在臨床上針刺取穴不一定要在本經或表里經上，在其他經脈上也可能存在相關疾病反應點；本研究還因考慮腹部傷口尚未愈合，而舍棄調節腸道功能的要穴天樞穴，只選取了遠端穴位。但王一等［21］通過研究證明了遠近結合取穴較遠端取穴或近端取穴療效差異有統計學意義（P＜0.05），而遠端取穴與近端取穴療效相近（P＞0.05）。其次，本研究采用毫針進行干預，而未用刺激量較強的電針、溫針灸，可能會影響研究結果。最后，王天淵等［22］發現針刺介入時機不同，療效也不同，研究證明了在術前干預對結直腸癌術后腸道功能的恢復較術后干預快，這可能也是影響本研究結果的因素之一。

韓晶等［23］進行了一項回顧性研究，認為對于行根治性切除術后的結直腸癌患者來說，腫瘤部位的不同對術后短期療效及預后的影響均不同，故將針刺組結腸癌與直腸癌分開來看，我們的數據顯示，直腸癌在術后首次排氣、排便、進食流質飲食時間優于結腸癌，說明針刺對直腸癌術后腸道功能的恢復作用優于結腸癌，從側面說明了針刺是一種潛在的術后康復治療方式?？妺梗?4］回顧性比較分析了147例結直腸癌患者的中醫證型，得出右半結腸癌以肝腎陰虛證為主，左半結腸癌以脾虛氣滯證為主，直腸癌以濕熱蘊結證為主。而針刺對實證、熱證療效較好，起到行氣活血、泄熱通腑的作用，可能針刺對直腸癌術后腸道功能恢復較快與此有關，但因其具體原因復雜，相關文獻較少，未來仍需進一步探索研究。

在術后疼痛方面，從數據中可以看出針刺改善即時疼痛療效顯著，但隨著麻醉藥效的減弱，針刺本身也會造成疼痛。手術創傷會導致局部或全身炎癥反應，腸道黏膜血流量增加，促進胃蛋白酶、胃酸的分泌，抑制腸道運動，同時還會釋放致痛物質，造成術后疼痛，進一步減慢腸道功能恢復［25］?，F代研究證實［26］，針刺可以促進內源性阿片類物質的釋放，抑制內源性致痛物質的產生，從而達到術后鎮痛效果。還能通過刺激外周傳入神經，經脊髓水平閘門控制或者彌漫性傷害抑制性控制系統產生鎮痛作用。麥思聰等［27］發現用電針預處理復合全憑靜脈麻醉可以減少瑞芬太尼麻醉藥物的劑量，抑制致痛物質的產生，降低術后疼痛程度。朱偉堅等［28］研究發現電針療法可以對降低結腸癌患者術后疼痛VAS評分，緩解術后疼痛，與本試驗結果一致。

兩組術后并發癥與不良事件的發生情況比較未有顯著差異，提示針刺不會增加術后并發癥的發生，是相對安全有效的治療方法。后續應擴大樣本量進行進一步驗證。

本研究也存在一定局限性，首先，因為本研究缺乏假針對照組，無法對患者施用盲法，可能會因為患者對干預方式存在不同預期而影響結局，故關于盲法的設置和實施還有待完善和改進。其次，部分患者的術后首次排氣、排便時間是通過詢問家屬得出的，不排除與受試者真實情況有差異。同時，中醫證候可能與術后腸道功能恢復有關，而本研究未對患者的臨床癥狀進行辨證分型，應根據中醫證候通過分層觀察來進一步驗證。最后，本研究為單中心、小樣本研究，未來還應進行大樣本、多中心的試驗研究，為針刺治療結直腸癌術后腸道功能恢復的療效提供更確切、可靠的依據。

綜上，本研究表明，針刺是改善結直腸癌術后腸道功能的一種相對安全有效的治療方式，并且可以顯著緩解術后疼痛，為針刺療法應用于結直腸癌術后ERAS方案中提供科學的數據。