基于授權賦能理論的健康教育在預防性回腸造口患者中的應用

董雪 云紅 張瑜 陳雨濃 錢雪 汪毅 許東奎 陳海鵬 尚超 劉正

國家癌癥中心2019年完成的中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示，2015年我國結直腸癌發病率達28.2/10萬［1］，隨著治療理念和技術的進步，越來越多超低位直腸癌患者在腫瘤根治原則下能夠完成保肛手術［2］，一定程度上幫助患者保存身體結構的完整，相比于永久性造口巨大的會陰傷口，極大降低了患者及家屬的感官刺激，提高了患者的幸福感和生活質量［3］。為了保護吻合口，保肛手術同時行預防性回腸造口也成為了低位直腸癌的常見術式［4-5］。預防性回腸造口一般指在吻合口的近端腸管上進行造瘺，能夠暫時性地轉流糞便，降低對吻合口的刺激，減少造口下端腸段的蠕動，從而促進吻合口的愈合，患者通常需要攜帶3～6個月，之后會進行造口的還納［6］。預防性回腸造口患者由于回腸排泄物含大量消化液且具有強烈刺激性，在術后極易出現皮膚損害、電解質紊亂、營養失調等情況［3］。預防性造口是否能夠順利還納，與造口還納前患者的自我管理密切相關［7］。隨著快速康復外科技術在臨床的廣泛應用，患者平均住院日明顯縮短［8］，患者出院后的造口護理大部分由患者及其家屬承擔，因此患者及家屬能否在有限的院內時間內掌握有效的康復護理知識非常值得關注［9］。授權賦能是一個授予權力并培養能力的過程，授權賦能教育的核心即為為患者提供知識、技能與資源，通過激發患者自我潛能、增強疾病管理的信心，引導承擔自我管理的完全責任［10］。在糖尿病、高血壓等慢性病管理中已有應用，并取得了較好的效果［11-12］。本研究擬探討基于授權賦能理論的健康教育對預防性回腸造口患者自我效能及自我護理能力的影響，為選擇合適的預防性回腸造口患者的健康教育模式提供理論依據。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2019年7月至2021年10月在中國醫學科學院腫瘤醫院特需病房行直腸癌低位前切除＋預防性回腸造口術的患者70例為研究對象。納入標準：（1）均符合2019.V1版《NCCN結直腸癌診治指南》中對“結直腸癌”的診斷標準，初次診斷，相關輔助檢查未見遠處轉移；（2）實施低位前切除＋預防性回腸造口術；（3）無腹部手術史；（4）入院生活自理，即用Barthel指數評定量表評分為100分；（5）具有正常溝通能力；（6）知情同意。排除標準：（1）存在認知障礙或精神疾??；（2）其他嚴重疾病，如心肺疾病、凝血功能障礙等；（3）不知曉病情者。按照隨機數字表法將其分為對照組和實驗組，每組35例。在研究過程中，出院4周，對照組3例患者失訪，實驗組1例患者失訪，最終對照組32例、實驗組34例完成本研究。

二、研究方法

（一）樣本量計算

本研究樣本量根據研究意義的影響力的大小來確定，α=0.05，1-β=0.8，效應值指標查閱文獻獲得數據，樣本比為1∶1，代入兩樣本均數比較的樣本估算公式n=考慮10%的失訪率，最終確定每組35例。

（二）研究方案

1.對照組及實驗組均進行常規診療及相同內容的健康教育，教育內容包括認識造口、造口維護、造口后的飲食注意、康復后的生活、并發癥的預防與識別。對照組患者給予常規健康教育形式，包括口頭宣教、發放紙質版宣教手冊及操作示范等方式。

2.實驗組在對照組基礎上構建授權賦能理論指導的健康教育

（1）成立授權賦能教育小組：包括副主任醫師2名、住院醫師1名、護士長1名、主管護師1名、護師2名、護士2名，小組成員進行統一培訓，培訓內容包括授權賦能理論的相關內容、應用技巧、預防性回腸造口的相關知識等。查閱文獻，擬定基于授權賦能理論的健康教育方案。

（2）干預計劃

參考相關文獻［13］結合本院術后患者恢復具體情況，于術后第2日開始首次干預；術后第3日開始每日晨查房評估患者前一日具體目標完成情況，協助患者制定當日目標和計劃，了解患者在完成前一日目標時存在的困難以及情緒的變化，直至出院；于出院日及出院4周分別評估干預效果。

（3）實施過程

①明確問題：術后第2日開始，通過訪談、討論的形式，向患者講授賦能教育的理念、原則、目的及意義，鼓勵患者及其家屬或主要陪伴者積極參與及配合。明確患者對疾病的認知情況、自護能力［14］，鼓勵患者充分講述心里想法，通過開放式、引導性提問，找到患者目前的主要問題與健康需求。訪談時盡量營造一種融洽的伙伴關系，多鼓勵多傾聽，如“您對即將做的預防性造口怎么看？有什么顧慮？”“您都了解過哪些造口護理的相關知識？”“您覺得在造口護理中最大的困難是什么？”“您還想得到哪些指導或幫助？”，并充分動員患者參與到造口的自我管理中。②表達情感：通過每日查房及日常護理工作的開展，加強與患者及家屬的溝通，取得患者的信任，鼓勵患者表達內心感受，認真傾聽患者的表述，引導患者表達情感，如自卑、抵觸、恐懼及不確定感等，并鼓勵家屬或主要陪伴者給予患者情感支持和提供生活便利，介紹成功案例，幫助患者樹立對造口自我管理的信心。③設立目標：協助患者根據自身情況設立可及的目標，可包括長期目標和短期目標，并由患者本人做出是否執行的決策。短期目標可為具體到某日，如“明日能夠正確進行造口的評估及造口袋的更換”，長期目標可為“能夠預防并早期識別并發癥，做好情緒管理，回歸家庭和社會”。④制定計劃：指導患者根據潛在或現存問題制定個性化康復及自我管理計劃。計劃內容包括“認識造口”、“造口維護”、“造口后的飲食注意”、“康復后的生活”、“并發癥的預防與識別”六個模塊。⑤效果評價：在出院當日，與患者共同評估授權教育計劃的自我管理經驗，引導患者表達在造口自我管理過程中克服的困難和收獲，鼓勵患者表達對此種形式健康教育的看法，包括對完成和未完成的預計計劃的感受，為下一次的目標設定建立基礎。

三、觀察指標

1.一般資料：由研究者查閱病歷獲得，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業、是否獨居、是否存在基礎病、主要照顧者及住院時間等。

2.造口自我效能量表（stoma self-efficacy scale，SSES）：該量表在1966年由美國學者Bekker等［15］編制，Wu等［16］翻譯和漢化，總量表的Cronbach's α系數為0.97，造口照護自我效能和社會功能自我效能兩個維度的Cronbach's α系數分別為0.97和0.89，量表共28個條目，采用Likert 5計分法，從1～5分分別代表完全沒有信心～非常有信心，量表得分在22～110分之間，得分越高說明自我管理行為越好，也就是患者在主觀上認為自己具有這種能力。

3.造口自我護理量表-早期版（stoma self-care scale，SSCS-early stage version）：該量表由張俊娥等［17］研制而成，Cronbach's α系數為0.95，主要用于測量造口患者獨立更換造口袋的技能。共包含10個條目，采用Likert 5級計分，1～5分分別代表非常不熟練～非常熟練。得分在10～50分之間，得分越高造口患者的自我護理能力越強。

4.造口自我護理能力量表（colostomy self-care scale）：由顧乃平等［18］設計，包括自我意愿、自我護理知識、自我護理技能3個部分，第一部分為自我意愿，Cronbach's α為0.96，主要評估患者對健康重要性的覺察能力和其做好護理準備的動機情況，共12道題，采用Likert 4級計分，1～4分分別代表非常不同意～非常同意，得分越高，造口自我護理意愿越高；第二部分造口護理知識，Cronbach's α為0.82，主要了解患者是否具備造口自我觀察、造口周圍皮膚護理、飲食原則、氣味控制、活動原則等方面知識，共21道題，得分越高，自我護理知識掌握情況越好；第三部分自我護理技能：了解患者具備結腸造口用物使用及造口灌洗等技能，因造口灌洗現不常規開展，本研究采用造口自我護理量表-早期版評估自我護理技能。

四、資料收集方法

研究者向患者解釋本研究的目的和意義，取得患者的知情同意。研究者分別在術后第二日（干預前）及出院當日、出院4周（視頻隨訪）分別進行兩組患者造口自我效能、自我護理技能、自我護理意愿及自我護理知識的測評。資料收集完畢后，分別由兩人進行整理，審查收集到的問卷。本次干預前及出院當日均發放問卷70份，回收有效問卷70份；出院4周，對照組3例患者失訪，回收有效問卷32份，實驗組1例患者失訪，回收有效問卷34份。

五、統計學方法

將數據錄入SPSS 19.0進行整理及分析。計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業、是否獨居、存在基礎病、主要照顧者及住院時間等等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、干預前后兩組患者造口自我效能得分比較

干預前，兩組患者造口自我效能得分差異無統計學意義（t=1.635，P=0.106）；出院當日和出院4周實驗組患者造口自我效能得分均高于對照組，差異有統計學意義（t=2.714，4.516；P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者造口自我效能得分比較（分，±s）

表2 兩組患者造口自我效能得分比較（分，±s）

組別實驗組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預前64.21±5.62 62.28±3.65 1.638 0.106出院當日72.85±11.64 65.78±9.32 2.714 0.009出院4周77.38±9.50 66.63±9.85 4.516＜0.001

三、干預前后兩組患者造口自我護理技能得分比較

干預前，兩組患者造口自我護理技能得分差異無統計學意義（t=-0.404，P=0.688）；出院當日/出院4周實驗組患者造口自我護理技能得分均高于對照組，差異有統計學意義（t=3.827，P＜0.001/t=4.245，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者自我護理技能得分比較（分，±s）

表3 兩組患者自我護理技能得分比較（分，±s）

組別實驗組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預前16.35±1.84 16.53±1.74-0.404 0.688出院當日33.29±3.67 30.09±3.07 3.827＜0.001出院4周37.41±3.88 33.78±2.98 4.245＜0.001

四、干預前后兩組患者造口自我護理意愿及造口護理知識得分比較

干預前，兩組患者造口自我護理意愿（t=-0.659，P=0.512）及造口護理知識（t=0.947，P=0.512）得分差異無統計學意義；出院當日/出院4周實驗組患者造口自我護理意愿（t=3.603，P=0.001/t=5.017，P＜0.001）及造口護理知識（t=2.888，P＜0.005/t=4.093，P＜0.001）得分均高于對照組，差異有統計學意義。見表4～5。

表4 兩組患者造口自我護理意愿得分比較（分，±s）

表4 兩組患者造口自我護理意愿得分比較（分，±s）

組別實驗組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預前29.03±1.92 29.34±1.96-0.659 0.512出院當日36.41±4.10 33.53±1.97 3.603 0.001出院4周39.24±3.47 35.31±2.83 5.017＜0.001

表5 兩組患者造口自我護理知識得分比較（分，±s）

表5 兩組患者造口自我護理知識得分比較（分，±s）

組別實驗組（n=34）對照組（n=32）t值P值干預前8.38±1.37 8.03±1.64 0.947 0.347出院當日15.26±2.45 13.56±2.33 2.888 0.005出院4周16.50±2.76 13.97±2.22 4.093＜0.001images/BZ_120_2082_844_2216_878.pngimages/BZ_120_2120_899_2178_933.pngimages/BZ_120_2103_1019_2195_1053.pngimages/BZ_120_2112_1149_2187_1183.png

討 論

一、基于授權賦能理論的健康教育能夠提高預防性回腸造口患者造口自我效能

自我效能由Bandura［19］在1977年首次提出，指人們對成功實施達成特定目標所需行動過程能力的預期、感知、信心或信念［20］。研究報道自我效能可以影響腸造口患者的思維方式和行為習慣，高自我效能能夠幫助患者樹立健康的信念，更好地掌握造口相關知識、改善自我管理行為并有助于更好的適應社會，從而提高生活質量［20-21］。本研究中，出院當日及出院4周實驗組患者造口自我效能得分均顯著高于對照組（t=2.741，P=0.009/t=4.516，P＜0.1001），提示基于授權賦能理論的健康教育能夠提高預防性回腸造口患者自我效能。授權賦能理論的核心就是要將自我管理的權力授予個體，由專業人員為個體提供知識、信念與支持，幫助個體發現和發展內在潛力，激發患者成功地管理自己的腸造口且盡量減少不良后果的信念，充分發揮患者主觀能動性［20］。在目標和計劃的制定過程中，充分評估患者的能力，幫助患者制定切實可行且具體的目標，鼓勵患者主動參與到造口護理中，如選擇造口袋、造口的觀察、造口周圍皮膚的護理等，讓患者親自體驗，獲得成功的管理經驗，肯定和表揚患者的進步，讓患者體會到成功的喜悅，進而增強自我護理的信心，提高自我效能。

二、基于授權賦能理論的健康教育能夠提高預防性回腸造口患者自我護理能力

自我護理能力是人類個體以有意識的行為與活動來調適與維持自身功能完好狀態的能力，是造口患者生活質量的重要影響因素，回腸造口相對于結腸造口，排泄物量大稀薄且缺乏規律，致皮膚并發癥風險較高，對患者的自我護理能力要求要高于結腸造口患者［22］。研究報道，護理意愿、護理知識及護理技能均是造口護理能力的重要影響因素［23］，本研究中，出院當日及出院4周實驗組患者在自我護理技能、自我護理意愿及自我護理知識部分的得分均顯著高于對照組，提示基于授權賦能理論的健康教育能夠提高預防性回腸造口患者自我護理能力。造口護理能力的產生來自外在和內在兩方面，既有患者感知到的他人給予的影響，又有患者內心的自我影響［23］，基于授權賦能理論的健康教育改變了傳統的以宣教者為主導，患者被動接受教育知識的“灌輸式”健康教育模式，強調以患者為中心，督促患者參與自我管理過程；充分重視患者心理需求，引導患者宣泄不良情緒，調整心態，達到心理賦能；強調患者自身對疾病管理的重要性，充分調動患者的責任感、自信心及主觀能動性［14］，從而提高患者自我護理的意愿。研究顯示造口自我護理意愿高的患者接受護理知識和護理技能的能力更快，并且會主動搜集相關信息，了解的渠道也相對更多［23］；鼓勵患者盡早參與到造口管理中，也可幫助患者在院期間及時發現知識及技能的欠缺，進一步促進患者獲取相關知識的主動意愿，從而促進患者自我護理能力的全面提升。并且個體的自我效能與自我管理行為密切相關，兩者相互促進［24］，本研究中，通過基于授權賦能理論的健康教育，患者的造口自我效能與造口自我護理能力可能也起到了相互促進的作用。此外，預防性回腸造口患者的造口自我效能及造口護理能力隨時間推移，呈現逐漸提高趨勢。

綜上，基于授權賦能理論的健康教育促進了預防性回腸造口患者自我效能及自我護理能力的提高，為其在預防性回腸造口患者中的應用提供了依據，具有較好的臨床應用價值，同時，本研究也存在一定的局限性，本研究樣本量較小等，且僅觀察到出院4周，尚有可研究空間。