基于開闔樞理論對血府逐瘀湯的理解和應用

夏秋怡 徐茂青 邱朝陽 霍青

龍砂醫學流派于宋末元初發源于江蘇江陰龍山砂山地區，其學術思想源遠流長、博大精深，結合辨體質和運用三陰三陽開闔樞理論指導經方的應用為龍砂流派三大主要學術特色之一[1]。血府逐瘀湯為王清任《醫林改錯》五逐瘀湯之一。由柴胡、枳殼、甘草、赤芍、桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、牛膝及桔梗11味藥物組成。為治胸中血府血瘀而設，主治癥目多達19例，涉及內、外、婦、兒各科，應用廣泛，遠非胸中血府所能涵蓋，被后世譽為活血化瘀第一方[2]。本文以三陰三陽開闔樞理論為指導將血府逐瘀湯方解成四逆散、桔梗調節少陽，桃紅四物湯、川牛膝調節少陰，以治療樞機不調類病證。

1 三陰三陽開闔樞理論

古人通過長期勞動實踐發現萬物的生長化收藏之中存在著相通的陰陽運動規律，并認識到這種規律數之可十推之可百數之可千推之可萬，廣泛存在于宇宙天地之中，是一種具有盛衰變化的周期性節律運動即開闔樞。老子在《道德經》中指出：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！盵3]顧植山教授認為其中“三生萬物”之“三”即為開、闔、樞[4]。一為太極，一生二為太極化生陰陽，二生三為陰陽之間升降相因從而產生開、闔、樞三種運動，萬物皆賴以開、闔、樞而化生故言三生萬物。陰陽各分開、闔、樞而產生六氣。龍砂醫家依陰陽之氣量的多少劃分六經，明示三陰三陽是對宇宙中陰陽六種離合狀態的概述，亦是人氣應天所產生一系列生理、病理改變的根源所在?！端貑枴り庩栯x合論篇》言：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵5]《史記·歷書》：“以至子日當冬至， 陰陽離合之道行焉?！盵6]古人將冬至作為開闔樞年運動的時間節點。太陽居東北方，自冬至一陽生陽氣漸升，故為陽之“開”，陽明居西北方，夏至、秋分后陽氣漸收，漸斂于陰，故為陽之“闔”，少陽居東南方，夏至日太陽由北回歸線漸向赤道移動，物極必反，陽極陰生，陰陽互根于此，故為陽之“樞”。以此類推：太陰居西南方，自夏至陰生之后，陰氣漸漲，為陰之“開”；厥陰居東南方，冬至、春分后陰氣漸斂于陽，為陰之“闔”；少陰居正北方，冬至陰陽互根，陰極一陽生，為陰之“樞”。如圖1。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

2 王清任對血府逐瘀湯的定位

血府逐瘀湯源自王清任《醫林改錯》，原方當歸三錢、生地三錢、桃仁四錢、紅花三錢、枳殼二錢、赤芍二錢、柴胡一錢、甘草二錢、桔梗一錢半、川芎一錢半、牛膝三錢[7]。王清任重視氣血理論，認為氣通血活疾病可除，其留心四十二年繪成臟腑全圖，圖示血府為人胸下隔膜一片，前高后低，低處如池，池中存血(如圖2)。立湯治血府血瘀之癥，故創有血府逐瘀湯。血府逐瘀湯主治：頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發一陣熱，十九癥[7]。雖未直接言明辨證思路，但提示后世無表癥、無里癥、無氣虛痰飲等癥及補氣、固表、滋陰、降火安神養血治療不效者，可予以此方。雖主治癥目繁多然王清任認為診病當先明臟腑，將此方局限于血府及受血府血瘀影響以上部位，略有遺憾。

圖2 王清任繪制血府圖

3 龍砂醫家對血府逐瘀湯的解讀和運用

3.1 基于三陰三陽開闔樞理論解讀血府逐瘀湯

顧植山教授將血府逐瘀湯方解成四逆散、桃紅四物湯、桔梗、川牛膝四部分，桃紅四物湯補血活血主治少陰，四逆散疏肝理氣主治少陽，桔梗、川牛膝一升一降調暢氣機[8]?！秱摗返?18條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！焙氯f山教授[9]言其可疏肝和脾解郁治陽郁證。筆者認為其氣血并行以升降氣機、樞轉少陽，使少陽得樞、太陰得開、陽明得闔，一氣周流。方中柴胡味苦性平歸膽經，《本草經解》[10]：“柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳致新也?！币阻讓崬榕c其同源之枳殼《雷公炮制藥性解》[11]：“枳殼辛歸于肺，主下胸中至高之氣?！惫疏讱そ店柮鞣谓鹨灾鷼鈾C宣降。棄酸斂之白芍改用赤芍除血痹、破堅積使氣血并行氣得血助。甘草味甘性平健脾和中開太陰脾以助少陽樞。桃紅四物湯由四物湯加減化裁而成，其方名始見于《醫宗金鑒》[12]調經門：“經水先期而至若血多有塊，色紫稠粘，乃有瘀血，用四物湯加桃仁、紅花破之，名桃紅四物湯?！彼奈餃凇夺t宗金鑒》婦科、外科、內治雜證中共五處用到，總結其可補血、可活血、可為治婦人一切血病通用之方，書中明確指明出凡血瘀俱減白芍藥，改用赤芍藥破之；血熱俱去熟地黃，易用生地黃涼之[12]。赤芍味酸性微寒《本草經集注》[13]言其可除血痹，通順血脈，散惡血、逐賊血。生地黃味甘性寒《雷公炮制藥性解》言其總是涼血之劑入四經以清諸熱[11]。川芎味辛性溫走而不守為血中氣藥最宜活血。當歸味甘性溫《雷公炮制藥性解》言其活血而不走，各歸所當歸，故有此名[11]。桃仁味苦氣平質重沉降，走下焦、破血逐瘀善祛臟腑之瘀血。紅花味辛性溫質輕升浮走上焦，活血通經尤善祛經絡之瘀血?？v觀桃紅四物湯全方寒溫辛苦同用、升降沉浮并取確為活血破瘀調血之妙方。桔梗味苦辛性平升中有降引四逆散于少陽處周旋氣機，川牛膝引桃紅四物湯下行樞于少陰，使厥陰得闔、太陽得開。

3.2 基于三陰三陽開闔樞理論運用血府逐瘀湯的病機要點

3.2.1 血府逐瘀湯調整氣血中少陽、少陰樞機 《孟子字義疏證》[14]言：“一陰一陽，流行不已，生生不息?！辈粦造o止的觀點去看待陰陽，宇宙是恒動的人合萬物感天地之氣亦是恒動的，故陰陽不可靜態的對比。陰陽存在于與天地之氣共生的具有盛衰變化的周期節律的運動之中，代表著宇宙間萬物的動態節律變化，是宇宙萬物周期變化的兩種象態。陰陽升降相因，動靜相感，周而復始，如環無端?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸吧?，本于陰陽”；《素問·陰陽應象大論篇》：“治病必求于本?！惫始膊‘a生之根源不外乎陰陽升降離合異常，治病之根本大法不外乎調和陰陽，以平為期?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧瓣庩栒?，血氣之男女也”，《景岳全書·血證》言“人有陰陽，即為血氣”[15]，陰陽亦為氣血，故調和陰陽亦即調和氣血。當考慮疾病病機為由陰轉陽、由陽轉陰的動態變化過程中所出現的矛盾，治法當從調節陰陽樞機著手，處方可予血府逐瘀湯為底方加減化裁。

3.2.2 血府逐瘀湯調整六經中少陽、少陰樞機 《素問·六微旨大論篇》曰“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，《傷寒論集注》：“天之六氣為本而在上，人身之三陰三陽為標而上奉之，所謂天有此六氣，人亦有此六氣也?！鄙訇柦浺曰馂楸疽陨訇枮闃?，標本同氣從火之本氣，六經表里關系為實則少陽虛則厥陰，少陽主樞，若樞機不利易從本從實郁而化火，故臨證表現為胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀可從調整少陽樞機著手方選血府逐瘀湯。少陽病欲解時從寅至辰上，若患者寅至辰時疾病癥狀有所加重或減輕則少陽病，亦可予血府逐瘀湯調整少陽樞機。三陽之離合太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，少陽樞機不利則太陽開、陽明闔亦受影響，故當太陽、陽明合病時可從調整少陽樞機角度著手治療方選血府逐瘀湯效如桴鼓。例：太陽病欲解時從巳至未上，陽明病欲解時從申至戌上，若患者巳至未上、申至戌上皆有不適可從調理樞機角度予以血府逐瘀湯。同理三陰之離合，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，少陰經本經病證或太陰厥陰經合病，弱虛象不甚明顯可從調整少陰樞機角度著手方選血府逐瘀湯。若太陽、陽明、少陽三陽經之中任一經或多經病變合以太陰、厥陰、少陰三陰經之中至少一經病變即陽經、陰經合病可從樞機不利以至陰經、陽經不居常位角度予以血府逐瘀湯使樞機得調陰陽歸位。少陽樞、少陰樞升降相因，相輔相成，如環無端，不可將其拆分。運用血府逐瘀湯調理少陽樞、少陰樞時應按照少陽樞、少陰樞偏頗得程度來調整四逆散、桔梗、桃紅四物湯、川牛膝藥物用量的大小。

3.2.3 血府逐瘀湯調整六氣客主加臨中少陽、少陰樞機 《素問·六微旨大論篇》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，舍樞不能言開闔，樞機不利，百病由生?！度驑O一病證方論》“天有六氣，人以三陰三陽而上奉之”，當六氣客主為少陰君火、少陽相火相臨；少陰君火、少陽相火與他氣相臨而不相得；他氣引動內郁之少陰君火、少陽相火之時，皆可從樞機不利著手予以血府逐瘀湯調整少陽樞、少陰樞使君相安位，客主相得。

4 醫案

4.1 調整氣血、六氣樞機案

患者，女，55歲，2019年7月23日初診?；颊?年前無明顯誘因出現頭疼，勞累，心煩時易誘發，休息后可緩解，2年前于山東省某三甲醫院，診斷為“原發性頭痛”服中藥治療，癥狀未見明顯改善?？淘\：發作性頭痛，勞累，心煩易誘發，左側顳部為主，呈搏動性，持續約1小時，休息后可緩解，無惡心、嘔吐、畏聲、畏光，平素無畏寒熱，汗可，納可，入睡可，二便調，已絕經5年。脈象：弦、細、澀。舌苔：舌紫黯，瘀點，苔薄白，少津，裂紋。西醫診斷：原發性頭痛；中醫診斷：頭痛。處方：血府逐瘀湯加減，炒桃仁12 g、紅花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、當歸15 g、生地黃15 g、柴胡15 g、桔梗9 g、炒枳殼15 g、川牛膝12 g、炒甘草9 g、延胡索15 g，14劑，水煎服。

二診：服上方期間頭痛未再發作，易心煩急躁情緒較前改善，脈象同前，舌紫黯、瘀點程度較前改善，效不更方，上方繼服，14劑，水煎服。

按 患者中年女性，絕經5年，4年前出現頭痛，患者處更年期階段易發生情緒改變加之心煩時易誘發，以左側顳部疼痛為主，為氣機郁結少陽，樞機不利。脈澀，舌紫暗，有瘀點，提示血行不暢，綜上病機為氣血樞機不利，患者2019年7月23日來診，正值三之氣、四之氣氣交之時，三之氣主氣少陽相火，四之氣客氣少陰君火，《素問·五運行大論篇》言“候之所始，道之所生”，《素問·寶命全行論篇》曰“人以天地之氣生，四時之法成”，因人氣應天受刻下運氣特點所影響，故從當下運氣角度少陽、少陰亦為疾病發生發展之因素。特結合刻下運氣以借天之力，綜合多方考慮處方血府逐瘀湯使其療效更佳?，F代《藥典》記載元胡“活血，行氣，止痛”[16]，加用一味元胡，活血行氣止痛標本兼顧。

4.2 調整六經樞機案

患者，男，41歲，2019年5月14日初診?；颊?5年前因感情糾葛開始出現眠差、入睡困難，入睡時間約2～3小時，甚則徹夜難眠，偶睡眠時間約5～6小時，白天精神可。10年前出現眠淺易醒、醒后乏力。1年前于山東省某三甲醫院就診，每日1次予以來士普1/2片、奧氮平1/8片，起初服藥效可，后期效不佳?？淘\：入睡稍難約30分鐘至1小時方可入睡，眠淺易醒，醒后難眠，夜眠約5～6小時，睡眠質量差，醒后疲乏，白日精神不振，心情易煩躁，頭昏沉，發作性兩側太陽穴緊痛，常于晨起和中午頭痛，手腕、腳踝疼，納可，二便調。脈：沉細。舌苔：舌淡紅，尖紅，苔薄白。西醫診斷：睡眠障礙；中醫診斷：不寐。處方：血府逐瘀湯加減，炒桃仁12 g、紅花9 g、赤芍9 g、川芎9 g、當歸15 g、生地黃15 g、柴胡9 g、桔梗6 g、炒枳殼12 g、川牛膝9 g、炒甘草9 g，7劑，水煎服。

二診：服藥后心情煩躁、發作性頭痛、手腕、腳踝疼痛改善，一周約有3～4天眠尚可，約30分鐘入睡，眠淺，白日頭昏沉、乏力，納可，二便調。脈沉、澀、弱。舌紅襯紫，苔薄黃有齒痕。原方繼服14劑。

三診：患者服上藥期間停服奧氮平，未覺有不適，睡眠明顯改善，質量較前明顯提高，夜眠時間7～8小時白日精神可，頭昏沉減輕，情緒可、納可、二便調。脈沉弱。舌紅苔薄白稍有齒痕。效不更方，守方繼服，7劑，水煎服，日1劑。

按 患者因感情糾葛起病，就診時訴心情易煩躁、發作性兩側太陽穴緊痛，手腕疼、腳踝疼考慮氣機郁于少陽?！秱摗飞訇幾C提綱：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！被颊咝押笃７?、白日精神不振、頭昏沉，脈象沉細，說明病及少陰?；颊甙兹站癫徽?，頭痛常于晨起及中午發作，《傷寒論》第272條、第9條“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陽病欲解時，從巳至未上”，晨起頭痛病在少陽，少陽樞機不利，中午則病在太陽，少陽、少陰樞機不利以致太陽正常開機受阻，從調整少陽、少陰樞機著手予以血府逐瘀湯。二診時患者心煩、睡眠等諸癥皆有改善，舌紅襯紫，樞機不利病證尤在，效不更方遂繼續予以血府逐瘀湯。三診時患者上述癥狀進一步改善已停服奧氮平，舌紅苔薄白守方7劑以作鞏固。

5 小結

值得注意的是在臨證運用血府逐瘀湯時可根據少陽、少陰氣機瘀滯的程度來相應調整四逆散中桔梗、桃紅四物湯中川牛膝的量的多少。偏于少陽郁結時適量增大四逆散中桔梗的用量，偏于少陰樞機不利時則桃紅四物湯中的川牛膝應酌情加量。同時需認識到凡具有理氣功效的藥物均會不同程度的耗氣傷氣，血府逐瘀湯行氣活血，氣血不足之虛人應慎用，必要時可輔以補氣藥物?，F代名醫方藥中[17]曾言：“五運六氣學說是中醫理論的基礎和淵源?！惫P者根據開闔樞理論運用血府逐瘀湯見解乃為運氣思維滄海之一粟，謹以此文略析如何從運氣角度理解運用血府逐瘀湯，為臨床更廣泛運用運氣思維審方用藥拋磚引玉。