加速康復外科理念在肝癌根治術中的應用效果

張永，隋美麗，崔衛東，趙甦，陳艷軍，李曉勇

(鄭州大學第五附屬醫院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450052)

原發性肝癌是我國較為常見的一種疾病，該病發病率高，致死率高，目前主要以手術治療為主。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫學證據為基礎，通過優化圍手術期處理方案，減少手術創傷對患者的生理及心理的應激反應，從而降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，促進患者康復[1]。近年來，ERAS在骨科、胃腸外科應用廣泛，并證實具有重要意義[2-4]。本研究將對ERAS應用于肝癌根治術圍手術期的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性研究，收集鄭州大學第五附屬醫院2019年12月至2020年6月接收的肝癌根治術患者共86例。納入標準：(1)男女不限，術前經過一系列檢查(如CT、MRI)診斷為原發性肝癌，首次接受肝癌根治術；(2)術后病理學診斷為肝細胞來源性肝癌；(3)無肝外轉移；(4)Child-Pugh肝功能評分為A級或B級；(5)術前血壓、血糖無異常；(6)HBV-DNA(-)；(7)器官(除肝以外)功能正常；(8)患者依從性好。排除標準：(1)器官(除肝以外)功能有異常；(2)Child-Pugh評分C級的終末期肝??；(3)腫瘤有遠處轉移；(4)聯合器官切除術后；(5)伴有嚴重精神疾??；(6)接受減瘤手術；(7)肝動脈化療栓塞術治療后；(8)不具備ERAS實施的客觀條件。根據干預方法分為兩組，各43例，研究組接受ERAS管理方法，對照組按照傳統圍手術期處理進行治療。研究組男25例，女18例；年齡為30～71歲，平均(54.33±9.02)歲；腫瘤直徑為5.44～7.26 cm，平均(6.45±0.42)cm；體質量為40.5～90.1 kg，平均(58.90±10.40)kg。對照組男21例，女22例；年齡為30～69歲，平均(48.84±8.80)歲；腫瘤直徑為4.56～7.25 cm，平均(6.02±0.65)cm；體質量為42.3～88.5 kg，平均(57.98±9.24)kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對研究知情并且簽署研究知情同意書。

1.2 方法與圍手術期處理圍手術期處理方案：研究組接受圍手術期ERAS管理方法，對照組接受傳統方法管理(表1)。手術方法：對照組按常規方式接受肝葉切除術，使用阻塞門靜脈Pringle法，利用鎮痛泵實施術后止痛，不干涉患者的術后活動，按照患者意愿活動。研究組接受精準肝門解剖，精細離斷肝實質，減輕肝組織損傷，研究組患者不阻斷第一肝門。

表1 研究組與對照組圍手術期處理措施

表1(續)

1.3 評價指標術前1 d以及術后第1天的C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮質醇、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(以上指標均采用ELISA法測定)。統計術后48 h內并發癥，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系統感染、膽瘺、腹腔積液。

2 結果

2.1 并發癥研究組患者并發癥發生率為20.93%，對照組為25.58%，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較(n，%)

2.2 應激指標術前1 d，兩組應激指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天，兩組應激指標高于術前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前1 d、術后第1天應激指標比較

3 討論

近年來，原發性肝癌的發病率在全球范圍內均有增加趨勢，肝癌現已成為我國第四大常見的惡性腫瘤，目前根本性的治療方案為手術切除[5]。ERAS是目前最新的一種外科圍手術期理念，其核心是以循證醫學為實踐基礎，以人為中心，發揮醫護、患者及其家屬的協同作用，從而減輕手術對患者的創傷[6-7]。本研究通過在肝癌根治術圍手術期應用ERAS理念，優化圍手術期治療方案，如術前加強人文關懷，減少心理應激反應，減少鼻胃管及導尿管等引流管的放置，降低插管相關并發癥的發生率。術中優化手術及麻醉方案，減少創傷應激反應。術后早期活動、加強護理、減輕疼痛、縮短住院時間等[8-9]。從而改善患者預后，加快患者康復[10]。

手術的創傷會引起炎癥因子的釋放，同時興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致增加促腎上腺皮質釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)的釋放。CRH釋放增加會造成促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)釋放增加，血中皮質醇的水平可以反映患者體內糖皮質激素的釋放量，所以患者術后第1天與術前的皮質醇水平可以反映患者急性應激的程度[11]。CRP反映組織損傷的程度和術后的應激程度，具有高度的敏感性[12]。IL-6是反映人體防御機制和炎癥反應的遞質，其水平的變化反映的是炎癥反應的強度。在應激反應的前提下，患者對營養的需求量也有增加[13]，創傷通過神經內分泌機制增加機體蛋白質的合成與分解量，從而致患者營養不良，減緩術后康復[14]。CRP、IL-6和皮質醇水平反映了患者術后應激水平，本研究中兩組患者在術前1 d的應激反應指標差異不顯著，術后第1天的應激指標差異顯著。

綜上，在肝癌根治術中實行ERAS可以改善患者術后的應激反應，加快患者康復。但是本文中的例數選取可能過少，在術后并發癥這方面未得出顯著的統計學上的差異。這需要進一步收集患者數據，加大樣本量，行進一步的統計研究。