靜脈留置針針芯刺穿套管的成因分析及對策

魏然玲，孫玉蓮

靜脈留置針也稱為套管針，針頭部分由針芯和套管組成，穿刺時由針芯引導套管一同進入血管，拔出針芯，最后將套管留置在血管內以建立靜脈通道。套管質地柔軟，可保護血管，避免對病人進行反復穿刺，減輕病人痛苦，利于搶救時及時用藥，提高臨床效率，現已普遍應用于臨床治療中[1]。但靜脈留置針在靜脈輸液治療過程中仍存在諸多風險與并發癥，如套管堵塞、皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎、靜脈血栓等[2-4]。研究發現，在臨床應用過程中護理人員以留置針進行穿刺時，不銹鋼針芯刺穿套管形成樹杈狀(簡稱Y狀)時有發生，基本以穿刺失敗拔出人體后護理人員才能發現，但此時套管被刺穿部位由于被針芯切割損傷，結構強度明顯下降，Y狀結構也會加大拔針的阻力，如果護理人員在沒有消除Y狀的情況下強行拔針有可能造成套管斷裂。經查閱文獻，國內外留置針在使用過程中套管斷裂并殘留病人血管內的事件時有報道[5-12]，此類現象可致血管內異物栓塞或引起敗血癥、穿孔、血栓形成、心律失常等嚴重并發癥，從而威脅病人的生命安全[13-15]。提示研究人員關于靜脈留置針的使用仍需進一步探索與完善。林芳等[16-17]在研究中提及到靜脈留置針的Y狀現象，卻未對其形成機制和處置措施進行詳細研究。本研究欲以模擬操作法和訪談調查法分析留置針在穿刺過程中形成Y狀的機制以及臨床表現，以期為護理人員的臨床操作提供評估判斷依據并采取合理對策，現報告如下。

1 資料與方法

本次研究采用模擬操作法和訪談調查法分析留置針在穿刺過程中形成Y狀的機制以及臨床表現。

1.1 模擬操作法 護士應用留置針進行靜脈穿刺時，留置針進入血管后需將套管相對針芯前移(即送管)，以便將套管留置在血管內。送管后如回血不暢，判斷套管位置不佳時，在留置針不拔出人體組織的情況下，再次行穿刺定位。此時因送管的緣故套管長過針芯，針頭藏于套管內部，需先將針芯和套管的位置回歸到原始位置(露出針頭)，由針頭在前引導套管再行穿刺定位。本研究中將針芯和套管回歸到原始位置的動作稱為“收管”，收管方式有“套管不動、針芯前推”和“針芯不動、套管后拉”兩種。本次研究選取留置針進行模擬收管動作，由兩人完成。

1.1.1 材料 選用豬背部肌肉組織，無脂肪，切成50 mm×50 mm×15 mm大，共16塊。將豬肌肉組織隨機分為4組，每組4塊，模擬人體組織。為保持豬肌肉組織含水率和彈性的一致性，選擇同一塊豬肉進行小塊分解，統一放置于冰箱2～8 ℃保存，隨用隨取。選用國產三量品牌萬能角尺(型號:187-801)，作為試驗角度測量工具。選用160支國產潔瑞牌(22G*25mm/Y-G型)靜脈留置針進行留置針模擬操作試驗。

1.1.2 方法 模擬留置針收管操作時發現當套管筆直與針芯同軸時不會發生刺穿套管，當套管變形和針芯不在同軸線上時可能刺穿套管?，F模擬留置針套管變形時的收管動作，為了便于觀察和角度控制，將靜脈留置針緊貼豬肌肉組織上表面進行模擬收管操作，將留置針與豬肌肉組織上表面保持水平。一人將靜脈留置針套管前推至比鋼針芯長10 mm的位置，此時套管前端10 mm部分由于受到豬肌肉組織的壓力向上翹起，與針芯形成一定角度的變形，本項研究中以“∠θ”表示套管前端10 mm部分與針芯延長線的夾角(見圖1)，以此模擬套管在人體組織內部受力而變形，造成套管前端10 mm部分與針芯不在同軸線上。另外一人在操作者右側借助萬能角尺測量，為操作者提供∠θ角度信息。操作者分別完成4組收管動作，每組40次，每次即更換新留置針，每完成10次收管操作更換新的豬肌肉組織。4組收管動作分別為：①A組∠θ角度為10°，收管方式為套管保持不動，勻速向前推針芯完成收管(見圖1)；②B組∠θ角度為20°，收管方式為套管保持不動，勻速向前推針芯完成收管(見圖2)；③C組∠θ角度為10°，收管方式為針芯保持不動，將套管勻速后拉完成收管；④D組∠θ角度為20°，收管方式為針芯保持不動，將套管勻速后拉完成收管。比較4組模擬收管操作過程中的針芯刺穿套管發生情況，分析留置針收管時∠θ角度、收管方式的不同對套管被刺穿發生率的影響。

圖1 ∠θ=10°收管示意圖

圖2 ∠θ=20°收管示意圖

1.2 訪談調查法 調查靜脈穿刺發生套管刺穿時護士的動作細節和感受以及病人疼痛情況。

1.2.1 對象 選取山東大學齊魯醫院在留置針靜脈穿刺時發生套管刺穿的28名護理人員作為調查對象。納入標準：支持本項研究；能清晰回憶起操作時的具體動作細節和病人反應；能熟練應用數字疼痛評分法(NRS)評估病人疼痛程度；靜脈穿刺對象(病人)意識清醒，年齡大于10歲，靜脈穿刺部位在手背或前臂。訪談對象一般資料：①性別均為女性；②年齡(31.61±4.18)歲；③職稱為主管護師2人(7.14%)，護師24人(85.72%)，護士2人(7.14%)；④工作年限為1～5年10人(35.71%)，6～10年11人(39.29%)，10年以上7人(25%)；⑤學歷為?？?人(7.14%)，本科25人(89.29%)，研究生1人(3.57%)。

1.2.2 結構式訪談 設計訪談調查表，收集護理人員進行留置針穿刺送管后發現回血不佳，隨即收管欲再次穿刺定位，而留置針針芯刺穿套管造成穿刺失敗時的動作細節和個人感受信息，并以NRS疼痛評估法對病人行疼痛評估[18]。調查內容包括：①護理人員基本情況，如性別、職稱、工作年限、年齡、學歷等；②穿刺操作中的收管方式；③收管后再進針時，進針阻力是否增大、病人疼痛是否增加；④穿刺失敗拔針時，拔針阻力是否增大、病人疼痛是否增加；⑤拔針方式：將套管和針芯一同拔出，或先拔針芯消除Y狀再拔套管。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0統計學軟件處理，計數資料采用頻數、百分比表示，統計4組模擬收管操作的針芯刺穿套管數據，將相同收管方式時不同∠θ角度、相同∠θ角度時不同收管方式的刺穿率進行比較，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組模擬收管操作針芯刺穿套管情況比較 收管方式相同時，∠θ角度為20°比10°的套管刺穿發生率明顯增高,差異有統計學意義(P<0.001)；∠θ角度相同時，改變收管方式采用套管后拉刺穿發生率明顯降低(P<0.05)。詳情見表1、表2。

表1 4組模擬收管操作針芯刺穿套管情況 單位：次(%)

表2 4組模擬收管操作針芯刺穿套管的兩兩比較

2.2 護理人員進行留置針穿刺形成Y狀時的動作細節和感受 從調查資料中了解到，收管后再進針和拔針時有超過60%的護理人員感到阻力增大；超過64%的病人疼痛增加；有25名(89.29%)護理人員采用了套管刺穿風險較高的前推針芯收管方式；28名(100%)護理人員在穿刺失敗后拔針時均采用了套管和針芯一同拔出的方式，均無進行合理處置。詳見表3。

表3 28名護理人員穿刺細節與感受

3 討論

3.1 留置針針芯刺穿套管的機制與規律 本研究發現，臨床護理人員在進行留置針穿刺時，留置針的收管動作是留置針形成Y狀的必要前提，與安曉彤等[19]的研究結果一致。模擬操作試驗數據表明，留置針收管時∠θ=20°套管被刺穿的發生率明顯高于∠θ=10°。此時長過針芯部分的套管質地柔軟、內無支撐，由于受到人體組織的擠壓變形使其與針芯不在同一軸線上，收管時針芯相對套管前移，針尖前移的力作用在套管內壁，套管變形角度越大套管內壁受到的作用力越大，刺穿的概率越高。留置針收管采用前推針芯的方式時，套管受到人體組織的壓力變形，針尖越往前進，套管相對針芯的偏移程度越大，反作用力越大，刺穿的發生率越高；反之，采用套管后拉的收管方式時，套管內壁也會受到針尖的作用力，但不會越來越大，可有效降低套管被刺穿的概率。

3.2 留置針收管方式 本調查顯示在28名護理人員中，有25人(89.29%)采用刺穿套管風險高的前推針芯收管方式。這或許與留置針結構，以及大部分護士習慣使用右手操作針芯有關。試驗數據表明，應用右手前推針芯收管可增加套管被刺穿的概率，提示護理人員應嘗試改變操作習慣，采用右手固定針芯不動，左手后拉套管的收管方式，以此降低套管被刺穿的風險。

3.3 針芯刺穿套管的判斷參考依據 臨床護理人員在進行留置針穿刺時應盡量一次成功，避免套管被刺穿事件的發生。當無法避免再次穿刺定位，并行留置針收管后，應及時判斷是否發生了套管被刺穿。留置針在形成Y狀后，由于針芯和套管部分都是在病人的皮下組織內部，護理人員不能目測，可能會反復嘗試定位，會給病人增加無謂的痛苦。研究顯示，留置針形成Y狀后再進針和拔針時有超過60%的護理人員感到阻力增大，與相關報道一致[9,20]，超過64%的病人疼痛感增加。護理人員可以根據收管后再進針和拔針的阻力變化、病人的疼痛變化綜合評估套管是否被刺穿，并做出合理處置。

3.4 留置針Y狀的處理 留置針針芯刺穿套管呈Y狀，由于對人體組織作用面積變大，此時無論是再進針或拔針都會加劇病人的機械損傷，增加痛苦。套管被刺穿部位由于被針芯切割損傷，結構強度明顯下降，Y狀結構也會加大拔針的阻力，如果護理人員在沒有消除Y狀結構的情況下強行拔針，有可能造成套管斷裂并殘留血管內，在張冰梅[21]的報道中也得以證實。雖然套管斷裂的發生率極低，后果卻較為嚴重。然而受訪的28名護士均缺乏判斷套管被刺穿并合理處置的意識，拔針時都沒有消除Y狀結構，直接將套管和針芯一同拔出。這種現象在臨床上普遍存在，當護士判斷有可能套管被刺穿形成Y狀結構時，應停止繼續穿刺，可先將針芯拔出消除Y狀，再將套管拔出，避免不必要的風險。

綜上所述，針芯刺穿套管是由于留置針在收管環節，套管因受到人體組織壓力形變所致。模擬試驗結果表明，∠θ角度和收管方式均可影響套管被刺穿的概率。收管后再進針、拔針阻力增加及病人疼痛加重時，應考慮靜脈留置針穿刺時針芯刺穿套管。但本研究仍存在以下局限性：模擬留置針收管動作是在豬肌肉組織表面進行的，基本顯示了套管被刺穿形成Y狀結構的機制與規律，但不能完全模擬人體組織內部復雜的應力作用情況及套管的具體形態變化；由于材料、設備和場地等因素的制約，對靜脈留置針型號和材質的差異、收管速度變化差異、套管長過針芯距離差異均無進行模擬收管操作測試及分析研究，以及對影響真實人體內部∠θ角度的因素暫未進行研究分析。