不同藥物注射治療對膝骨關節炎患者步態的影響

黃長安，亢軍義，喻景奕

(1 淮陽楚氏骨科醫院脊柱外科，周口 466723；2 周口市中心醫院脊柱外科，周口 466000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年群體的常見疾病，我國發病率可達28.7%[1]。膝關節為人體主要負重的大關節，KOA以患膝疼痛及運動功能障礙為主要表現，可直接導致患者生活質量大幅下降。關節內注射治療為國際骨關節炎研究學會(OARSI)、歐洲風濕病防治聯合會(EU-LAR)等醫學組織推薦的保守療法之一[2-3]。關節內注射治療能夠有效緩解患者的主要臨床癥狀、改善患膝運動功能。目前臨床采用的超聲影像技術可依據實時成像功能，為操作提供了動態觀察的可能，高頻探頭更可進一步提高軟組織的成像清晰度。因此采用超聲影像引導下穿刺注射可提高注射定位的精準度，降低相關損傷。本研究探討不同藥物注射治療對KOA患者步態的影響，旨在為今后KOA的臨床治療提供必要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年9月本院收治的110例KOA患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為化藥組與中藥組，各55例?；幗M：男性29例，女性26例；年齡58～82歲，平均年齡(69.98±8.73)歲；KOA病程為1個月～13年，平均病程(5.01±2.14)年；KOA發病時間為原有KOA史23例，原有膝部相關疾病史19例，無相關病史新發KOA 13例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級33例，Ⅱ級22例。中藥組：男性31例，女性24例；年齡57～83歲，平均年齡(70.03±9.07)歲；KOA病程為1個月～14年，平均病程(5.12±2.32)年；KOA發病時間為原有KOA史25例，原有膝部相關疾病史21例，無相關病史新發KOA 9例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級31例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2 病例選取標準

診斷標準：符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》中KOA相關診斷標準[4]。納入標準：① 符合上述診斷標準，且經醫學影像學結合患者癥狀表現明確為單側發病者；② 關節軟骨部分保留者；③ 自愿入組并簽署知情同意書者。排除標準：① 有凝血功能障礙、超聲禁忌證者；② 合并吞咽功能障礙、意識不清、認知功能障礙、腦卒中后無法接受康復訓練者；③ 膝關節嚴重畸形、原有下肢殘疾者；④ 合并痛風、類風濕關節炎、結締組織病、嚴重骨質疏松等其他骨性疾病者；⑤ 患關節內感染者；⑥ 合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1化藥組

采用超聲引導下膝關節腔內穿刺注射治療，使用S-Series型超聲診斷儀(索諾聲公司)，探頭選用HFL38x型高頻線陣探頭，13-6 MHz變頻?；颊呷⊙雠P位，膝部墊小枕使患膝屈曲20°～30°，探頭橫向置于股骨的下段、髕骨的上方，清晰顯示髕上囊；使用10 ml一次性注射器，針尖0.7 mm×38 mm，穿刺進入38 mm達髕上囊停止，回抽見無血、有或無關節液，如關節積液過多則抽出積液，推注藥物。注射藥物：復方倍他米松注射液(MSD Merck Sharp &Dohme AG公司，國藥準字J20140160，規格1 ml)1 ml；溶于0.9%氯化鈉注射液(浙江都邦藥業股份有限公司，國藥準字H20123456，規格50 ml∶0.45 g)3 ml中，單次注射。玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20067379，規格2.5 ml∶25 mg)，2.5 ml/次，1次/周，連續注射5周為1個療程，首次與復方倍他米松聯合應用。

1.3.2中藥組

穿刺注射方式及程序與化藥組完全一致。注射藥物：健骨注射液(廣西南寧百會藥業集團有限公司，國藥準字Z45021593，規格2 ml)2 ml，1次/周，5周為1個療程。拔針后囑患者柔和活動關節。

1.4 觀察指標與標準

1.4.1觀察指標

治療1個療程后觀察兩組患者疼痛程度、膝關節功能及步態變化情況，并統計兩組不良反應發生情況。

1.4.2方法與標準

① 疼痛程度、膝關節功能：疼痛程度采用視覺模擬(VAS)評分評估[5]。評分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴重。膝關節功能采用西部安大略省和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)[6]、膝關節Lysholm評分[7]、膝關節Lequesne指數評估[8]。WOMAC得分越高表明KOA相關癥狀越嚴重，Lysholm評分得分越高表明膝關節功能越良好，Lequesne指數得分越高表明膝關節功能障礙越嚴重。② 步態變化：使用P-WALK系統觀察患者的時空參數、對稱性參數。時空參數包括步速、步寬、步態周期、患側健側支撐相時間、患側健側擺動相時間、雙足支撐相時間，對稱性參數包括步長偏差、健患側支撐相比值、健患側擺動相比值，比值越接近1表明對稱性越良好。測試前向患者詳細講解測試方法并進行預測1次，患者休息10 min后開始正式測試?；颊叱バ訌臏y試區前方2 m開始自然勻速行走，通過傳感器后的2 m處停止步行，測試3次取均值。全部數據均由傳感器采集后傳輸至計算機處理系統。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 疼痛程度與膝關節功能

治療前，兩組患者疼痛程度與膝關節功能均無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS、WOMAC、Lysholm、Lequesne均較本組治療前改善，且中藥組均優于化藥組，均有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后疼痛程度與膝關節功能評估對比 分

2.2 步態時空參數

治療前，兩組患者各項步態時空參數均無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者步速、步寬、步態周期、患側健側支撐相時間、患側健側擺動相時間、雙足支撐相時間均較本組治療前改善，且中藥組均優于化藥組，均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后步態時空參數對比

2.3 步態對稱性參數

治療前，兩組患者各項步態對稱性參數均無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者步長偏差、健患側支撐相比值、健患側擺動相比值均較本組治療前改善，且中藥組均優于化藥組，均有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和治療后步態對稱性參數對比

2.4 不良反應

兩組均未見血常規改變、肝腎功能損傷等嚴重不良反應，僅見穿刺處紅腫等輕微不良反應，均獲得自行緩解。

3 討論

KOA以中老年人為主要發病群體，由于衰老、骨關節退行性病變、風濕等原因可加大中老年人膝關節負擔，從而導致患者原有的膝關節不適或KOA加重，或新發KOA。KOA可直接影響患者的生活質量，致使患者生活質量大幅下降[9-10]。

類固醇類藥物通過膝關節腔內注射給藥能夠減輕KOA患者的疼痛癥狀。復方倍他米松為關節內注射用類固醇的常用藥物，由二丙酸倍他米松與倍他米松磷酸鈉所組成，具有起效快、抗炎鎮痛效果持久的優勢[11-12]。膝關節腔內注射復方倍他米松能夠快速改善KOA患者的疼痛與僵硬癥狀。但類固醇類藥物在KOA中的藥效可維持3～4周，反復注射后可能出現關節軟骨脫水、骨質疏松等不良反應，因此本院聯合應用玻璃酸鈉，以起到潤滑關節、抗炎、鎮痛以及保護軟骨組織等作用。類固醇與玻璃酸鈉聯合用藥能夠進一步縮短起效時間，為KOA注射治療的常用藥物，但其療效尚有待提高。

現代醫學研究認為，KOA的病理改變主要為局限性、進行性關節軟骨退行性破壞及關節骨贅形成。由于具有膝關節軟骨及骨贅形成的基礎，附加患者機械性損傷或炎癥造成軟骨應力增高，關節間隙病理性狹窄，關節滑液潤滑性下降，關節腔、關節周圍組織無菌性炎癥而形成KOA。中醫認為KOA屬痹癥范疇，由于患者衰老或肝腎精血虧虛、骨骼筋脈失養、寒濕痰瘀之邪侵犯關節，邪氣痹阻使膝關節血脈和經絡壅塞久而成疾。中醫治療KOA通常以補益肝腎為基礎，加以活血化瘀、散風祛寒、滌痰除濕為治療原則。健骨注射液主要成分是中藥戰骨提取物柚皮素，戰骨有健腰壯骨、散結止痛、活血化瘀、祛風除濕功效?？芍委煼蚀笮约棺挡∽?、骨科腰腿痛、風濕關節痛等癥，有改善微循環、促進患處血液循環作用，在緩解肌肉痙攣、促進病變組織修復、消除炎癥等方面具有良好效果。

本研究結果表明，治療1個療程后，中藥組患者膝關節疼痛程度低于化藥組，膝關節功能優于化藥組，提示超聲引導下注射健骨注射液治療有效提高了關節內注射的治療效果。中藥組患者膝關節功能恢復情況更為良好，使其步態恢復情況更為理想，這一點對提升患者預后生活質量具有重要的臨床意義。兩組均無嚴重不良反應發生，提示治療方法與用藥方案安全可行。

綜上所述，超聲引導注射健骨注射液治療可更好地緩解患者相關癥狀、改善膝關節功能，從而對恢復KOA患者正常步態產生良好影響，且具有不良反應微小、治療安全可行的優勢。