可膨脹髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折的療效

高嘉鍇，王陶然，牛志霞，郝賦，王典寶，畢龍*

(1.空軍軍醫大學西京醫院創傷骨科，陜西 西安 710032；2.陜西省安康市漢濱區第三人民醫院骨科，陜西 安康 725016)

股骨轉子間骨折是髖部骨折中常見的骨折類型，多見于高齡患者。隨著我國老齡化人口不斷增多，此類型骨折的發生率也大幅增加，多數患者常合并嚴重的骨質疏松及內科疾病。由于非手術治療患者需長期臥床，并發癥多、致殘率高、死亡率高。手術治療能顯著縮短臥床時間，減少并發癥并提高患者的生活質量，被認為是治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折的最佳治療方法[1-2]。因此，對于高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折，選擇安全、有效、簡單的內固定方式尤為重要。我院創傷骨科2015年1月至2016年12月采用股骨近端可膨脹髓內釘(expandable proximal femoral nail，EPFN)和InterTAN治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折患者49例，均獲隨訪，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男17例，女32例；年齡68～89歲，平均(74.2±4.6)歲；均為閉合性骨折且受傷前無明顯行走障礙。本組病例所患內科基礎疾病包括：高血壓病45例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病39例，Ⅱ型糖尿病43例，陳舊性腦梗塞9例，心房纖顫2例，支氣管哮喘1例，其中合并兩種以上內科疾病42例。致傷原因：低平面跌傷48例，車禍傷1例。固定方式：EPFN內固定23例，男7例，女16例，年齡68～89歲，平均(75.2±6.1)歲。骨折按AO/OTA分型，31-A2型16例，31-A3型7例。InterTAN內固定26例，其中男10例，女16例；年齡70～87歲，平均(73.2±2.6)歲。骨折按AO/OTA分型，31-A2型17例，31-A3型9例。所有患者均不伴有需要手術干預的其他部位骨折。所有患者術前均行骨密度(bone mineral density，BMD)檢測，T值均小于-2.5。入院后常規拍攝骨盆正位、患側髖關節正側位X線片，并行髖關節CT平掃及三維重建。

兩組患者的性別、年齡、合并內科疾病、損傷機制、骨質疏松程度及受傷至手術時間等術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。49例患者入院后即診斷明確并均在手術中獲得治療，無因漏診所致的二次手術。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備 入院后給予患肢皮牽引或不牽引、抬高患肢、消炎止痛對癥治療，維持生命體征穩定并預防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥同時完善相關檢查。根據患者基礎疾病及用藥情況，請相關科室會診，積極治療相關疾病，對患者手術風險及安全性進行評估。手術時機選擇在患者全身情況穩定、無手術和麻醉禁忌的情況下盡早手術。所有患者均在入院后2～6 d，平均(4.1±1.8)d進行手術。

1.3 手術方法

1.3.1 EPFN組 根據患者自身情況，采用全身麻醉或硬腰聯合麻醉。麻醉成功后，患者仰臥于牽引床，利用牽引床進行閉合復位，部分難復位者術中借助骨鉤、克氏針等手術器械輔助復位。G型臂X線機透視確認骨折復位滿意后固定患肢，髖部內收10°～15°。術區常規刷洗、消毒、鋪無菌巾。于患側股骨大轉子近端做3～5 cm的縱行皮膚切口，切開皮下組織，于大轉子頂點向股骨髓腔內置入導針，導針引導下開口器開通髓腔，置入EPFN主釘，透視確認主釘位置滿意后，利用髓內釘外部導向器切開相對應的大腿近端外側皮膚直達股骨外側壁，通過頭釘套筒經股骨頸向股骨頭置入3.0 mm導針；透視確認導針正位位于股骨頸中心或略偏下，股骨頭軟骨下約10 mm，導針側位位于股骨頭中心；使用標有刻度的空心鉆順導針鉆至相應位置后測深確定頭釘長度；取出空心鉆和導針并將頭釘輕敲置入，于釘尾連接注水器并向釘內注水使頭釘膨脹，壓力維持在70 kP，持續8 min，然后根據需要通過頭釘套筒近端的防旋螺釘套筒置入1枚防旋螺釘(也可不置入)。拆除外部導向器，于主釘尾部連接注水器并向主釘內注水使之膨脹，壓力維持在70 kP，持續8 min。常規安裝尾帽，縫合、包扎傷口。

1.3.2 InterTAN組 麻醉、體位、復位方法、消毒鋪巾、手術切口同EPFN組，于大轉子頂點略偏內側向股骨髓腔內置入導針，透視確認導針位置滿意后，將12.5 mm入口鉆和17 mm空心擴髓鉆相連接，在導針引導下打開股骨近端髓腔至小轉子深度，依次擴髓至大于所用InterTAN主釘直徑1.0～1.5 mm；置入InterTAN主釘，調整好主釘置入深度和前傾角后，利用髓內釘外部導向器切開相對應的大腿近端外側皮膚直達股骨外側壁，插入組合螺釘導向器并鎖扣住，通過拉力螺釘套筒經股骨頸向股骨頭置入3.2 mm導針，透視確認導針位置，利用測深器測量導針深度，確定頭釘長度；使用7 mm骨鉆順加壓螺釘套筒鉆孔后插入防旋導槽，再使用11 mm空心鉆順導針鉆至預先測量的深度后置入相應長度的拉力螺釘，拔出防旋導槽并置入加壓螺釘，透視確認骨折加壓效果滿意后，鎖緊主釘上的穩定螺釘。利用瞄準架置入髓內釘遠端交鎖螺釘，遠端交鎖螺釘采取靜力固定；使用長主釘時，需利用透視采用盲鎖技術置釘。常規安裝尾帽，縫合、包扎傷口。

1.4 術后處理 所有患者常規預防性使用抗生素、抗骨質疏松治療，指導患者早期在非負重情況下逐漸進行雙下肢各關節功能活動、加強踝泵鍛煉、翻身拍背，預防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、關節僵直等并發癥。術后2周在患者全身情況及骨折穩定的情況下，通過助行器在陪護人保護下逐漸部分負重活動，12周后可獨立行走。術后6、12、24及48周拍攝X線片檢查，評估骨折愈合情況及螺釘位置是否良好，對于復位欠佳缺乏骨性支撐、嚴重骨質疏松的患者應適當推遲下地負重時間。

1.5 術后觀察 記錄兩組患者手術時間、術中透視時間、術中出血量和手術切口長度，以及術后負重時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率和術后髖關節功能恢復程度。其中，術后髖關節恢復程度評估在骨折臨床愈合后進行，參照Harris髖關節功能評分標準評價，滿分100分：優≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 結 果

2.1 術中指標比較 EPFN組的平均手術時間(55.0±4.6)min，InterTAN組的平均手術時間(75.0±10.4)min。兩組比較，EPFN組的平均手術時間明顯少于InterTAN組，差異有統計學意義(P<0.05)。EPFN組術中平均出血量(210.8±40.3)mL，InterTAN組的術中平均出血量(260.5±56.8)mL。兩組比較，EPFN組術中平均出血量明顯少于InterTAN組，差異有統計學意義(P<0.05)。EPFN組術中平均透視時間(7.0±1.4)min，InterTAN組術中平均透視時間(11.2±2.3)min。兩組比較，EPFN組術中平均透視時間明顯少于InterTAN組，差異有統計學意義(P<0.05)。EPFN組平均手術切口長度為(8.0±0.7)cm，InterTAN組平均手術切口長度為(11.0±1.5)cm。兩組比較，EPFN組平均手術切口長度明顯小于InterTAN組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 術后療效比較 本研究49例患者均順利出院。獲得24～48周隨訪，平均(36.0±6.7)周。復查時間內兩組均未出現明顯內固定松動、髖內翻、骨不連等。兩組患者的術后負重時間與骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)?；颊呔谛g后6個月左右時采用Harris髖關節評分從疼痛程度、功能、畸形與活動度等4個方面對髖關節功能進行評價，并計算優良率。EPFN組優良率86.4%，InterTAN組優良率82.0%，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 術后并發癥比較 EPFN組1例患者在術后1周發生肺部感染，依據痰培養結果應用抗生素治療，10天后治愈；1例患者在術后第3周發生褥瘡，經應用防壓瘡墊、增加翻身頻次并局部應用促表皮生長因子等藥物，于術后第6周愈合。InterTAN組1例患者在術后第2周發生尿路感染，依據培養結果應用抗生素治療，在第3周治愈；1例患者在術后第28周行走時不慎摔傷，導致對側股骨頸骨折，給予股骨頭置換手術后痊愈。

表2 兩組患者術中及術后指標比較

典型病例一為79歲女性患者，摔傷后1 d入院。入院診斷：左股骨轉子間骨折(AO/OTA分型A2.2型)；Ⅱ型糖尿??；冠心??；骨質疏松癥。于入院后第3天行骨折閉合復位、EPFN內固定術，術后恢復良好(見圖1～3)。

典型病例二位68歲男性患者，摔傷后1 d入院，入院診斷：左股骨轉子間骨折(AO/OTA分型A2.3型)；高血壓??；骨質疏松癥。于入院后第2天行骨折閉合復位、EPFN內固定術，術后恢復良好(見圖4～7)。

圖1 術前正側位X線片示左側股骨轉子間骨折

圖2 術后3 d正側位X線片示骨折復位、固定滿意 圖3 術后6個月正側位X線片示骨折愈合良好，內固定在位

圖4 術前正側位X線片示左股骨轉子間骨折 圖5 術后2 d X線片示骨折復位、固定滿意

圖6 術后3個月X線片示骨折初步愈合，內固定在位 圖7 術后6個月X線片示骨折愈合，內固定在位

3 討 論

高齡股骨轉子間骨折患者常合并多種內科疾病及嚴重的骨質疏松[3]。為了縮短患者臥床時間、減少病死率和有效改善生活質量，早期、安全、簡單和穩定的骨折固定是手術治療高齡股骨轉子間骨折的主要目的和原則[1，4]。股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)為軸向固定，力學性能優于髓外固定，且切口創傷小、手術時間短，已成為治療股骨轉子間骨質疏松骨折的首選固定方法[5]。

臨床常用的PFN固定系統較多。其中，InterTAN克服了傳統PFN雙頭釘模式伴隨的“Z”字效應，提高了固定初始穩定性，減少了斷釘率；其也更有利于高齡患者的早期活動，降低骨折并發癥[6]。然而，為克服“Z”字效應，InterTAN近端需置入2枚交鎖螺釘，操作較繁瑣，且破壞骨質較多，創傷性大，術中也增加了透視次數，導致手術時間較長，出血增加[7]。

EPFN的主釘為中空金屬壁管，其近端設有單向注水閥門，遠端為錐形，管壁外附有四根縱向輻條。主釘管壁在壓縮狀態下，直徑僅為10 mm，可以不擴髓置入股骨髓腔，既節省手術時間，又減少對髓腔血供的破壞，降低了出血量和脂肪栓塞的風險。管壁充水膨脹后，直徑可達14 mm以上(最粗可達19 mm)。增粗的管壁通過輻條與髓腔內壁緊密壓合，增加接觸面積，不用遠端交鎖即可實現抗旋轉和抗拔出作用[8]。主釘的可膨脹設計還不受髓腔大小影響，避免了由于髓內釘主釘直徑選擇不當而引起的固定不穩等問題；主釘膨脹后與周圍骨質貼合緊密，應力均勻分布于骨干，避免了應力集中且減少了手術創傷。

EPFN頭釘也為可膨脹設計，注水膨脹后尾端呈紡錘狀，直徑可達12 mm，通過壓縮局部骨質，提高把持力和穩定性。文獻報道其抗扭力是常規非膨脹螺釘的5倍，防旋和抗拔出能力強，且操作簡便[8]。

本研究發現，EPFN組在手術時間、術中透視時間、術中出血量、手術切口大小等方面均顯著低于InterTAN組(P<0.05)。在骨折初始穩定性、骨折愈合時間、患肢功能隨訪和術后并發癥發生率等方面與InterTAN組差異無統計學意義(P>0.05)。無“Z”字效應、髓內主釘斷裂、頭釘脫出等常見內固定失敗的并發癥[8-9]。

由于部分骨折患者或有取出內固定的需求，而InterTAN由于主釘及組合螺釘較為粗大，內固定取出后由于骨質缺失較多，文獻報道可增加再骨折甚至股骨頭缺血性壞死的可能性[7]。而EPFN可通過排水閥門排水后，將膨脹的管壁縮回，可以便捷地將頭釘和主釘取出，有效減少內固定取出術中和術后的并發癥[9]。綜上所述，EPFN及InterTAN均能有效治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折并達到良好的臨床效果。EPFN具有：(1)操作簡便、顯著縮短手術時間和透視次數；(2)創傷小、切口少，明顯減少術中出血量；(3)力學穩定，抗拔出能力強；(4)避免應力集中，內固定失敗率低等特點，更適合身體耐受性差、嚴重骨質疏松的高齡患者。