解剖型鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復及其影響因素分析

馬 捷，湯 洋，陸雄偉，陶海榮，胡小鵬，丁 勇

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院北部骨科，上海 201900)

肱骨近端骨折是指肱骨大結節基底部以上部位的骨折，占全身骨折的5%～10%，多由直接或間接暴力引起，是臨床上常見的骨折之一[1-2]。肱骨近端骨折常發生于老年人群，尤其是老年女性，因其骨質疏松，骨質脆性增加，受到創傷時容易發生骨折且常為粉碎性骨折。肱骨近端骨折形態較為復雜，Neer分型中1部分骨折患者較多，約占所有肱骨近端骨折患者的85%，常采取保守治療，但對于2、3、4部分骨折患者，單純的保守治療臨床效果往往不佳，故常采用手術治療[3-4]。目前臨床上多采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定方法治療肱骨近端骨折，并通過影像學手段獲得圖像，測量相關指標來預測患者肩關節功能恢復情況。手術效果受多種因素影響，術后可能會產生肱骨頭壞死、骨折端再移位、螺釘穿出關節面、肩關節僵硬、肱骨頭內翻等并發癥[5-6]。分析影響肱骨近端骨折患者術后恢復的相關因素有助于改善手術預后，降低并發癥的發生率。本研究通過回顧性分析我院收治的肱骨近端骨折患者的臨床資料，統計患者肩關節功能恢復情況，并分析影響術后恢復的因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年1月至2018年12月收治的82例肱骨近端骨折患者的臨床資料，均采用解剖型鎖定鋼板內固定治療，內固定材料為肱骨近端鎖定鋼板。納入標準：年齡≥14歲；影像學資料完整；完成肩關節功能評分；完成整個隨訪過程。排除標準：陳舊性骨折(傷后時間>3周)；病理性骨折；合并重要血管、神經嚴重損傷；合并腦卒中、腫瘤、糖尿病等其他嚴重疾病。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均隨訪12個月以上，記錄其術后并發癥情況。于術后第1天及末次隨訪時拍攝患側肩關節正位X射線片，通過Digimizer工具測量頸干角、肱骨大結節至鋼板頂點的距離、內翻角度。肱骨頸干角：肩關節正位X射線片上在肱骨頭下緣水平畫1條直線(c線)，然后作該直線的垂線(a線)，a線與肱骨干縱軸平行線(b線)的夾角即為頸干角(α)，見圖1a。內翻角度：頸干角丟失，即術后第1次測量的頸干角與末次隨訪時頸干角的差值。在肩關節正位X射線片上畫2條垂直于肱骨干縱軸的線，1條在鋼板上緣水平(B線)，1條在肱骨頭最高點(A線)，2條平行線間的距離即為鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離(L)，見圖1b。統計患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、內固定是否取出、骨質疏松、手術入路、受傷至手術時間、術后開始鍛煉時間等臨床資料。隨訪過程中采用Constant-Murley肩關節功能評分評估肩關節功能恢復情況，86～100分為優，71～85分為良，56～70分為可，0～55分為差?？們灹悸?(優例數+良例數)/總例數×100%。測量患者頸干角，正常為130°～140°，>140°為肱外翻，<130°為肱內翻。

a：肱骨頸干角(α)；b：鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離(L)

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復情況

隨訪12個月，82例患者Constant-Murley評分為35～92分，平均(80.25±7.64)分，其中優38例，良32例，可10例，差2例，總優良率為85.37%。

2.2 肱骨近端骨折術后并發癥情況

術后發生并發癥患者8例(9.76%)，其中肱骨頭壞死2例，骨折端再移位1例，螺釘穿出關節面1例，延期愈合1例，肩關節僵硬2例，肱骨頭內翻1例。

2.3 影響肱骨近端骨折術后恢復的單因素分析

單因素分析結果顯示，患者年齡、致傷原因、骨折類型、骨質疏松、術后開始鍛煉時間、頸干角、鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離、內翻角度均是影響肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響肱骨近端骨折術后恢復的單因素分析[例(%)]

2.4 影響肱骨近端骨折術后恢復的多因素分析

多因素Logistic分析表明，患者年齡>60歲、骨折類型4部分骨折、骨質疏松4～6級、術后開始鍛煉時間>3 d、頸干角<130°、頸干角>140°、鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離≥8 mm、內翻角度>15°是肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肱骨近端骨折術后恢復的多因素分析

3 討論

肱骨近端骨折多見于老年人群，在年齡>60歲的骨折患者中約占71%[7]。當骨折處為松質骨時，致殘率極高，若不及時治療，骨折端往往會因為受到肩部肌肉的牽引而發生移位，從而影響血供，嚴重者甚至造成肱骨頭壞死，最終使機體功能永久性喪失。肱骨近端骨折多采用手術治療，但由于患者年齡多較大，存在骨質疏松、骨質脆性增加等問題，若處理不當極易導致患者術后肩關節功能恢復不佳，嚴重影響患者的生活質量[8-9]。因此，選擇有效的治療方法，明確影響肱骨近端骨折患者術后肩關節功能恢復的相關因素，進行針對性防治極為重要。

本研究中82例患者術后隨訪12個月，總優良率為85.37%，術后并發癥發生率為9.76%。說明解剖型鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復情況較好。分析原因為解剖型鎖定鋼板的解剖設計可減少對骨折周圍組織的損傷，精確復位骨折部位，在一定程度上降低了肩峰撞擊的風險，保證了血液供應；同時還能多方位、多角度地固定骨折端，從而大大提高了手術成功率[10-11]。

本研究多因素Logistic分析表明，患者年齡>60歲、骨折類型4部分骨折、骨質疏松4～6級、術后開始鍛煉時間>3 d是影響肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復的獨立影響因素。分析原因認為，隨著患者年齡增加，體內鈣流失加劇，骨質疏松加重，影響了螺釘把持力度，身體機能和恢復情況也越差，因此老年患者骨折復位和愈合較差[12-13]。對老年患者術后早期可給予活血藥物和抗骨質疏松藥物，以減少骨丟失，改善骨折端血運。骨折類型也會影響患者術后肩關節功能恢復，Neer分型3、4部分骨折患者相較于Neer分型2部分骨折受傷機制更復雜，骨骼和軟組織損傷也越嚴重，大大增加了復位難度和功能恢復程度，從而影響預后。由于Neer分型3、4部分骨折的復雜性，極易并發肩袖損傷，在術中應進行常規肩袖檢查，如有損傷應及時修補，以防影響預后，且在術中應注意肱骨近端骨折的解剖復位及鎖定螺釘位置，確保復位準確，鎖定螺釘應置于關節軟骨下5 mm為宜。術后固定穩定后，及時鍛煉能夠保持肩關節活動能力，減少骨折移位發生，促進肩關節功能恢復[14-15]。功能鍛煉應盡早開始，術后第1天，在肩關節得到有效保護下即可進行握拳、前臂旋轉和伸屈肘關節等手肘活動，一般為上臂貼于體側，并一直持續到鍛煉結束。

測量相關影像學圖像指標對于預測肩關節功能恢復情況具有重要的應用價值。術后頸干角重建角度可能會出現異常，進而改變肩關節周圍力學關系，導致肱骨頭塌陷、復位失敗，甚至出現其他并發癥。本研究顯示，頸干角<130°、頸干角>140°、內翻角度>15°均會影響患者肩關節功能恢復。鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離不能過高，否則可能會導致鋼板與肩峰發生碰撞從而阻礙肩關節外展，鋼板頂點低于大結節頂端5～10 mm為正常，所以在保證骨折端穩定的同時可以盡量放低鋼板位置，從而給肩關節留下充足活動空間[16-17]。本研究結果顯示，鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離≥8 mm會影響患者肩功能恢復。

綜上，采用解剖型鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折，患者肩關節功能恢復情況較好。術后肩關節功能恢復情況與患者年齡、骨折類型、骨質疏松、術后開始鍛煉時間、頸干角、鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離、內翻角度有關。因此，有效控制頸干角、鋼板頂點與肱骨大結節之間的距離和內翻角度，并盡早開始鍛煉能夠有效促進患者肩關節功能恢復，減少并發癥的發生。