嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎1例

陳薇薇,徐俊,蘇曉，顧明珠，黃慧萍

患者，女，43歲。因“散在血泡樣紅斑1個月，手足腫痛4 d”于2018年4月4日入院。2018年3月哮喘后出現雙小腿瘙癢，散在血泡樣紅斑(圖1)，雙側足底腫痛。4月初雙肩、右肘疼痛，雙手關節腫痛伴皮疹(圖2)，手足灼熱。入院后查血常規示嗜酸性粒細胞(EOS)百分比52.1%，CRP 14.14 mg/L，ESR 26.3 mm/h，抗髓過氧化物酶抗體(MPO)-IgG(+)，核抗體ANA 1∶100(+)，類風濕因子87.3 IU/ml,IgG 11.40 g/L， IgE 1 190 IU/ml。尿蛋白 1 819 mg/24 h。肌電圖示雙下肢L4、L5、S1神經根受損。頭顱CT示右側上頜竇及雙側篩竇炎性反應。診斷為嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎(EGPA)。予甲基強的松龍(MP)40 mg/d治療，1周后四肢皮疹和關節腫痛減輕，口服激素結合環磷酰胺(CTX)每月1.0 g抑制免疫治療，中藥清熱涼血解毒。2018年5月14日再次入院，手足灼痛仍明顯。血常規：EOS% 38.10%，尿蛋白 1 601 mg/24 h，考慮病情反復，激素加量為MP 40 mg/d靜脈滴注+MP 20 mg/d口服，經治EOS下降至正常(2.7%)，尿蛋白2 429 mg/24 h。自覺中藥煎煮不便，停用中藥，CTX每月0.6 g靜脈滴注，霉酚酸酯500 mg，每日2次口服，尿蛋白漸下降，激素漸減，但手足灼痛明顯，2019年1月起加中藥養陰清熱、涼血活血、補益肝腎、通絡止痛治療。2019年4月22日覺手足灼熱減輕，MP減至10 mg/d，復查血常規：EOS% 0.9%，尿蛋白 440 mg/24 h。目前手足灼熱感不明顯，繼續中藥清熱涼血治療。

圖1 雙下肢及足背血泡樣紅斑

圖2 雙手皮疹與關節表現

討 論嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangitis, EGPA)是一種以彌漫性壞死性血管炎伴血管外嗜酸性粒細胞肉芽腫形成為特征的風濕免疫性疾病。于1951年首先由病理學家Churg 和Strauss報道，當時稱為Churg-Strauss 綜合征，2012年按修正的血管炎命名法則更名為EGPA[1-2]。據國外文獻報道，EGPA發病年齡7～74歲,38～54歲居多，發病率為 (0.11～2.60)/100萬，患病率為(10.7～14.0)/100萬[3]，屬罕見病。EGPA 病因不明,可能與環境、遺傳和免疫變量均有關。EOS在外周循環及組織病變中廣泛存在,以多種方式參與組織損傷[4]。臨床表現缺乏特異性，癥狀跨學科，以哮喘樣發作、外周血EOS升高、血管外肉芽腫形成等為表現，可累及肺、心臟、胃腸道、外周神經和皮膚小血管，血液和組織中EOS增多是其重要特征[2]。

參照美國風濕病協會于1990年制定的EGPA診斷依據[5]：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸性粒細胞分類計數>10%；(3)單發性或多發性神經??；(4)副鼻竇病變；(5)X 線顯示肺內游走性浸潤影；(6)組織活檢證實有血管外嗜酸性粒細胞增多性浸潤。6 條中符合 4 條可確診 EGPA。本例患者有哮喘、鼻竇炎史，哮喘發作后突發四肢灼痛、關節腫痛、血泡樣紅斑，外周血EOS最高52.1%，肌電圖提示周圍神經病變，CT示右側上頜竇及雙側篩竇炎性反應，故EGPA的診斷明確。

文獻報道[6]，根據抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性與否，可將EGPA分為非血管炎型和血管炎型2種臨床亞型。本例患者抗MPO抗體-IgG陽性(屬于ANCA的一種)，臨床上多表現為周圍神經病變、紫癜、腎小球腎炎等小血管炎的特點，屬于血管炎型。

臨床上EGPA一般會經歷前驅、組織器官浸潤和血管炎3個階段。前驅階段的突出表現為反復發作的哮喘, 伴有外周血嗜酸性粒細胞增多。組織器官浸潤階段可出現肺、心臟和胃腸道嗜酸性粒細胞浸潤。本例患者無該階段典型表現，未作組織病理檢查。有膽囊炎發作史，可能是組織器官嗜酸性粒細胞浸潤所致[7]。血管炎階段常表現為多發性單神經炎, 腎臟和皮膚受累，本例患者均有受累。就診時皮疹明顯，應用激素治療得到快速有效控制，1個月后完全消退，隨訪1年無復發。此外最突出的癥狀為手足麻痛，屬神經系統受累的外周神經病變[8]。免疫抑制結合中藥治療3個月后手足灼痛減輕。同時蛋白尿持續，腎臟病理見腎小球細胞性或細胞纖維性新月體形成。

EGPA 患者的預后與最初治療方案相關，現多采用五因素評分標準(five-factor score，FFS)來評估[6]：(1)中樞神經系統受累；(2)消化道受累；(3)心肌受累；(4)24 h蛋白尿>1 g；(5)腎功能不全(血肌酐>140 μmol/L)。以上5條標準中每符合1條則計1分。FFS≥1分時，大劑量糖皮質激素聯合CTX是首選治療方案。本例患者24 h蛋白尿>1 g，FFS≥1分，給予激素(最大量MP 60 mg/d)聯合CTX治療后3個月，蛋白尿改善不明顯，加霉酚酸酯免疫抑制治療以及中藥滋陰清腎1年后蛋白尿轉陰。