早期護理干預對急診創傷患者小腿肌間靜脈血栓的預防作用

湛孝蓉 周瑜 吳靜

小腿肌間靜脈血栓[1]是一種周圍型深靜脈血栓,常獨立發生于小腿腓腸肌、比目魚肌靜脈叢。肌間靜脈血栓常無明顯臨床癥狀,往往不易引起重視,但由于原發因素持續存在,加之得不到及時有效的治療,易發展成至股腘靜脈、髂靜脈血栓,甚至發生肺栓塞[2]。隨著高頻超聲的臨床應用,下肢靜脈血栓,尤其是無癥狀性肌間靜脈血栓檢出率明顯上升[3],且結合D-二聚體(D-dimer)及相關造影檢查,其準確率達91.1%。根據血栓形成Virchow三因素,血液高凝狀態、血流淤滯、血管壁損傷,急診創傷,如交通事故、墜落跌傷、機械損傷等致傷患者,更是急性血栓形成高發人群。因此,對于急診創傷患者,早期采取護理干預對預防下肢深靜脈血栓,對疾病預后有明確意義[4]。但甚少有報道提及急診創傷患者及肌間靜脈血栓的預防措施,尤其是護理干預措施。筆者總結常州市武進人民醫院急診科2021年1月至2021年6月收治的222例急診創傷患者,分析采取不同下肢肌間靜脈血栓護理措施及相關療效。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)急診創傷患者,創傷類型為腦外傷、外傷性骨折、胸腹部閉合傷、其他損傷等。(2)評估損傷嚴重度評分(ISS)>50分[5]。(3)年齡≥14 歲,性別不限。(4)認知功能正常,能配合醫護人員治療及護理。(5)了解參加此次研究利弊,自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并血液系統疾病或凝血功能異常者。(2)已有或既往有深靜脈血栓病史者。(3)嚴重心源性、腎源性下肢腫脹者。收集2021年1月至2021年6月常州市武進人民醫院急診科接診收治的急診創傷住院患者的臨床資料。在知情同意前提下隨機分配并納入加強護理組與對照組。本研究通過常州市武進人民醫院醫學倫理文員會批準通過(2021-SR-010),患者均簽署知情同意書。

2021年1月至2021年6月常州市武進人民醫院急診中心共收治住院1 186例急診創傷住院患者,根據納入和排除標準,最終納入222例,其中男性127例,女性95例;年齡14～95歲,平均(54.12±18.04)歲。根據知情同意原則分為加強護理組和對照組:加強護理組82例,其中男性51例,女性31例;年齡15～94歲,平均(51.24±18.22)歲。對照組140例,其中男性76例,女性64例;年齡14～95歲,平均(55.81±17.86)歲。兩組患者在性別、年齡、創傷類型、創傷嚴重度評分、Caprini評分等資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較[例(%)]

二、方法

兩組患者均在急診完善下肢靜脈彩超,排除下肢深靜脈血栓,同時通過心臟彩超、心電圖檢查對全身狀況進行詳細評估。對照組患者在遵醫囑抗凝基礎上對癥治療,采取常規護理,如發放康復指導手冊,術后開展健康教育,使患者了解下肢下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)發生原因,對應的預防方法;手術前后指導患者常規功能鍛煉,促進血液循環;常規藥物預防。加強組患者在綜合護理基礎上聯合物理防治法,如間歇式充氣加壓定期治療,加強踝泵運動、穿戴彈力襪等預防深靜脈血栓形成。間歇充氣式加壓治療,2次/d,每次約15～20 min,根據不同患者調整壓力模式。護理人員及患者家屬或陪護人員,定期協助患者進行肌肉被動按摩,主要集中在雙側小腿比目魚肌及腓腸肌。從肢體遠端到近端按摩,每側患肢按摩5 min/2 h;術后第1～7 d,引導患者進行主動活動,如膝關節屈曲、臀大肌、股四頭肌、股二頭肌收縮訓練,每個動作持續10 s,10次/組,早、中、晚各4～5組。

三、記錄及觀察指標

(1)記錄兩組患者住院期間下肢肢圍變化。(2)監測患者凝血功能，如D-二聚體、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，部分活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，纖維蛋白原(fibrinogen，Fbg)變化。(3)每例患者每周復查1～2次下肢靜脈彩超，評估深靜脈通暢及血栓發展情況。

四、統計學分析

結 果

一、一般結果

兩組患者下肢肌間靜脈血栓發生率見兩組患者下肢肌間靜脈血栓發生率，加強組：檢出3例(3.66%)，未檢出79例(96.34%)；對照組：檢出29例(20.71%)，未檢出111例(79.29%)，差異有統計學意義。有癥狀且行肺動脈電腦斷層掃描血管攝影術(computed tomography angiography，CTA)確診肺動脈栓塞1例，為非肺動脈主干栓塞，患者血壓、心率平穩，繼續抗凝對癥治療，未予進一步介入手術。加強組肌間靜脈血栓、其他深靜脈血栓發生率低于對照組，差異具有統計學意義。將分組細化，兩組患者分別再分為保守治療組及創傷手術組，結果顯示，無論保守治療還是手術治療，加強護理均能有效降低肌間靜脈血栓發生率。見表2。

表2 亞組間患者肌間靜脈血栓發生率的比較[例(%)]

二、肢圍變化

由于下肢骨折的特殊性,筆者將其與其他患者分開,結果顯示,下肢骨折患者肢圍變化兩組間無明顯差異。其余創傷性住院患者,加強組與對照組間也未見明顯差異。

三、D-二聚體

D-二聚體、Fbg變化情況見表3?；颊呷爰痹\室后急診凝血功能D-二聚體均有升高,兩組間無明顯差異。住院后定期復查,由于住院時間長,復查次數多,筆者取住院期間凝血功能平均數。結果顯示加強護理組患者,D-二聚體較住院前有明顯的下降。住院后測得D-二聚體結果,與對照組相比,加強護理組D-二聚體也有明顯降低。

四、其他凝血功能指標

患者入院前后均定期復查凝血功能,但PT,APTT,Fbg在住院前后未見明顯變化,加強護理組患者這些指標并未見與對照組有顯著不同。見表3。

討 論

下肢肌間靜脈血栓是指發生在腓腸肌、比目魚肌靜脈叢內的小血栓。根據靜脈解剖,該處靜脈為非下肢淺靜脈、穿通靜脈,傳統意義上屬于深靜脈系統,但由于該處靜脈叢直徑細小,且靜脈網豐富,單處、孤立性小血栓通常無明顯癥狀,且難以被常規檢查發現,在臨床上常常被忽視。對于該病,針對性病史、癥狀詢問及查體未必能篩查,下肢靜脈彩超是篩查該病最有效、快捷的方式。隨著高頻彩超應用增多,近幾年來其檢出率越來越高,對肌間靜脈血栓的認識逐漸加深[3]。

表3 兩組患者住院前后凝血功能改變

近年來的觀點認為,肌間靜脈血栓自然病程包括血栓蔓延、肺栓塞、血栓復發及深靜脈血栓后綜合征[6]。若血栓形成危險因素持續存在,一旦發生下肢肌間靜脈血栓,易進展累及多支靜脈叢靜脈并逐漸發展至脛前、脛后靜脈甚至股腘靜脈,形成周圍型、混合型下肢深靜脈血栓,造成嚴重并發癥,給下一步治療帶來更大困難。Spencer等[7]報告,肌間靜脈血栓在2周內進展較快,與腘靜脈及以上DVT病程相似。因此,對于肌間靜脈血栓需引起足夠重視,防治結合。

在我國尚無肌間靜脈血栓相關流行病學統計,目前也未見大宗數據提示相關發病率。在一項統計美國馬薩諸薩州Worcester社區深靜脈血栓及肌間靜脈血栓的研究中表明[7],總的DVT患病率約為1 495/500 000,其中有癥狀患者中肌間靜脈血栓約為占11.1%。即孤立性肌間靜脈血栓患病率約占3/10 000。本研究結果顯示,對照組患者常規治療下,肌間靜脈血栓發生率18.57%,絕大部分為無癥狀患者。發生率顯著高于上述統計學研究,這種差異提示在急診創傷住院患者中,肌間靜脈血栓具有更高的發病率，筆者認為這是由于肌間靜脈叢解剖特點,如肌間靜脈管徑較細,該處血流緩慢,易形成血栓。根據Virchow血栓形成三要素,血液高凝狀態、血流淤滯、血管壁損傷,急診創傷,如交通事故、墜落跌傷、機械損傷等致傷患者,更是急性血栓形成高發人群。因此,急診就診、住院醫治患者隱匿性下肢肌間靜脈血栓發病率理論上更高。

長久以來對于孤立性肌間靜脈血栓治療爭議一直存在[6],因為缺乏高強度循證醫學、前瞻性研究證據等,在美國胸科醫師協會指南第九版即ACCP-9以前[8],對肌間靜脈血栓未單獨給予指導,國內也未有指南或專家共識針對肌間靜脈血栓作出治療說明,遑論護理。最新的ACCP-10強調[9],對于無癥狀、無血栓蔓延危險因素的急性孤立性下肢遠端靜脈血栓,推薦為期2周的影像學隨訪,而非抗凝治療。對于手術后和存在危險因素的肌間靜脈血栓,推薦為期3個月的抗凝[10]。

ACCP-10[9]與歐洲指南[11]特別提出,肌間靜脈血栓低?；颊呖蓛H行壓力治療;高?；颊咝锌鼓委熂訅毫χ委?。因為肌間靜脈血栓與中央型DVT不同,受制于瓣膜與血栓負荷量規模,發生有癥狀性肺動脈栓塞概率極低，這也是本研究開展的理論依據與實踐指南。

本研究所做加強護理,主要區別在對下肢踝泵運動做出被動加強。踝泵運動,指通過踝關節的主被動跖屈、背伸等動作,收縮、舒張腓腸肌、比目魚肌等,從而不斷擴張、壓縮肌間靜脈等,改變血管內壓力,起到像泵一樣的作用,促進下肢的血壓循環和淋巴循流,它包含踝關節的屈伸和踝繞運動。踝泵運動對于長期臥床及手術后患者的功能恢復有著至關重要的作用,起到預防、緩解血流瘀滯這一血栓形成的危險因素[12-13]。

對于急性創傷患者,尤其是腹部閉合性臟器損傷、急性腦外傷等患者,存在抗凝禁忌癥,以低分子肝素或其他抗凝治療手段預防更不可行[14]。因此,筆者設計并實施加強護理干預,統計不同護理強度下住院患者肌間靜脈血栓檢出率。本研究結果顯示，加強護理組患者肌間靜脈血栓、其他深靜脈血栓發生率遠低于對照組(3.66% vs 20.71%),差異均有統計學意義。其中對照組患者中近端深靜脈血栓檢出2例，加強護理組中未檢出其他深靜脈血栓。

此外，筆者參考ACCP-9的分組方案，將患者重新分組：保守治療組，外科手術組，在外科手術組中，由于急診創傷,特別是顱腦損傷、內臟損傷等患者標準抗凝風險極大,出于防止術中難以控制的大出血風險顧慮,往往降低抗凝強度,未采取或不能有效預防性抗凝。這類患者往往是術后深靜脈血栓高?；颊?Caprini評分高于保守治療組,即使如此,結果顯示,兩組中加強護理亞組血栓發生率明顯低于對照組(11.11% vs 40.00%,1.56% vs 11.58%),差異有統計學意義。提示加強護理預防下肢肌間靜脈血栓可運用于保守治療組及各外科手術組。

深靜脈血栓診斷中,靜脈造影是診斷下肢靜脈血栓的金標準。不同于其他下肢深靜脈血栓,由于肌間靜脈血栓初始量較小,血栓范圍不廣,下肢靜脈造影更難以識別。因此，肌間靜脈血栓診斷常常不依賴于下肢靜脈造影。肌間靜脈血栓診斷首選下肢靜脈彩超,因其敏感性強,且為無創操作,方便快捷。但下肢靜脈彩超也有一定局限性,因為肌間靜脈直徑小,血流慢,探頭有一定概率難以捕捉該處血管內彩色信號。雖然高頻彩超能一定程度減少漏診概率,但另一方面,該處靜脈叢較密集,且位于肌肉內,探頭加壓所增加的血流量不能充盈每一條小靜脈。因此靜脈超聲仍有一定假陽性概率[15]。因此,臨床工作中往往需要結合D-二聚體結果來評估血栓形成與否。

D-二聚體是診斷深靜脈血栓的重要指標[16],其陰性預測值意義較大,常用以配合下肢靜脈彩超排除深靜脈血栓。在腦血管意外、溶栓治療后、嚴重感染、膿毒血癥、壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、慢性肝病、結節病等情況下,常有機體凝血和纖溶系統的激活,也可見 D-二聚體升高。D-二聚體是交聯纖維蛋白 (Fb)特異的降解產物,它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活。因此,單獨查看某次D-二聚體意義并不明確,而需要動態觀察D-二聚體變化情況。D-二聚體升高趨勢,提示體內趨向凝血側。其降低趨勢則表明體內凝血-纖溶平衡偏向血栓溶解。我們結果表明,加強護理可顯著降低D-二聚體,無論是住院前后結果[(10.46±20.39)mg/L vs(4.34±5.95)mg/L],或是住院后組間對比[(7.63±10.54)mg/L vs(4.34±5.95)mg/L];差異有統計學意義。D-二聚體降低能在一定時間內維持較低水平。

纖維蛋白原下降提示體內纖溶系統激活,纖維蛋白原向纖維蛋白單體、可溶性纖維蛋白轉化增多,表明血液血栓-溶栓平衡向右偏移。因此D-二聚體下降趨勢結合纖維蛋白原下降趨勢,表明血液粘滯度降低,不易形成血栓。但本研究結果并未觀察到纖維蛋白原組間差異,似乎與以往DVT患者觀察到的數據不一致。筆者認為由于肌間靜脈血栓患者中,全身血栓負荷量較小,不足以引起明顯的纖維蛋白原改變。因為D-二聚體相較于系統性血栓溶解改變更敏感,因此造成D-二聚體具有明顯的組間差異,而纖維蛋白原并未明顯改變。

加強護理干預措施能降低肌間靜脈血栓發生率,避免血栓蔓延,并減少D-二聚體含量。加強護理干預同低分子肝素、華法林等抗凝藥物作用一致,而并不改變其他凝血功能,對創傷患者,尤其是顱腦意外、腹部閉合性臟器損傷患者,具有更高安全性。因此,我們認為,加強護理干預能有效降低肌間靜脈血栓發生率。對存在抗凝禁忌癥的急診創傷患者,或術前、術后未有效預防性抗凝者,加強護理能顯著降低血栓發生,同時無大出血等嚴重并發癥出現。這一結果與Schwarz等[15]的報告一致。對急診創傷患者,針對性加強護理,能有效降低肌間靜脈血栓發生率,同時對其他類型如脛后、股腘靜脈等深靜脈血栓也有預防作用。在一定程度上,能起到與抗凝治療同等效果。閆玉紅等[17]報道,護理干預對相關外科術后患者下肢深靜脈血栓形成具有明顯預防作用,這與我們的觀點相吻合。

趙渝等[2]在研究孤立性小腿遠端肌間靜脈血栓患者相關抗凝、綜合治療等結果后,認為對單純小腿段肌間靜脈血栓患者進行制動患肢、心電監護產生了醫療資源的浪費,告知病危等一系列措施對患者造成了極大的心理負擔,反而可能會對疾病的預后造成不良影響。同時，過度診斷有可能帶來過度醫療風險。許多研究認為,抗凝治療可以減少肌間靜脈血栓進展為下肢深靜脈主干血栓。Partsch[18]的研究表明,肌間靜脈血栓患者發生肺栓塞概率<5%,絕大多數為為無癥狀性,無肺栓塞死亡案例報道。結合ACCP-10[9]的解讀與歐洲指南[11],筆者認為,對于可疑或已有孤立性肌間靜脈血栓的患者,大膽行包括下肢踝泵運動在內的加強護理,并不增加危險性肺栓塞風險。在起到預防作用基礎上,有緩解下肢腫脹、增加血液回流等治療作用。

本研究通過對急診創傷患者住院期間采取不同程度針對性護理措施，發現行更高頻率，更大強度的下肢護理干預，能降低住院期間肌間靜脈血栓發生率，同時并不影響患者凝血功能。

本研究尚存在一些不足之處,受研究設計制約、隨訪不足等影響,對于已有或后續診斷的肌間靜脈血栓患者,未再進一步跟進護理治療。期待后續研究,針對已有肌間靜脈血栓患者加強護理,是否能縮短病程,防止血栓蔓延,探討相關護理有效性。本研究加強護理組采取綜合、主被動踝泵治療,最好采取單因素控制法,評估主被動踝泵運動具體有效性。治療效果尚需多中心大樣本研究來進一步證實臨床效果,為臨床護理、治療提供理論、實踐指導。