口腔門診治療中1 429 例患者應用笑氣鎮靜技術的回顧性分析

鄧宇杰， 楊曉彬， 陳浩， 賴金環， 周苗

廣州醫科大學附屬口腔醫院，廣州市口腔再生醫學基礎與應用研究重點實驗室，廣東 廣州（510182）

牙科畏懼癥、疼痛和咽反射敏感常常阻礙口腔科醫生完成對患者的治療［1］。對于這些患者，需要進行額外的醫療手段干預。笑氣吸入鎮靜因其安全、舒適、高效，并且在鎮靜的同時保留患者的意識在國外口腔科診療中得到了廣泛的應用。2010 年，中華口腔醫學會制定了笑氣鎮靜技術應用操作指南，笑氣成為口腔門診程序性鎮靜鎮痛最理想的藥物［2］。廣州醫科大學附屬口腔醫院目前在口腔頜面外科、兒童口腔科、種植修復科等科室廣泛使用笑氣。筆者對1 429 例本院口腔門診使用笑氣吸入鎮靜的病例進行了回顧性分析，探討笑氣吸入鎮靜在口腔門診中的使用情況、效果及安全性，為笑氣吸入鎮靜在口腔門診中臨床應用提供參考資料。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2016 年1 月1 日～2018 年12 月30 日 在 廣州醫科大學附屬口腔醫院門診使用笑氣吸入鎮靜技術治療的病例，共1 429 例，所有患者根據美國麻醉醫師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）評分指標，均為Ⅰ級（正常健康，除局部病變外無系統性疾?。蚣墸ㄓ休p度或中度系統性疾?。??；颊甙凑漳挲g分為5～15 歲組、16～25 歲組、26～35 歲組、36～45 歲組、46～55 歲組、56～65 歲組和＞65 歲組共7 組。

1.2 鎮靜方法

本研究經廣州醫科大學附屬口腔醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署鎮靜知情同意書，未成年患者由監護人代簽署。由有資質的麻醉醫生進行笑氣吸入鎮靜操作，首先經鼻罩供給患者10%的笑氣-氧氣混合氣體2～3 min，患者無不良反應后用滴定法不斷增加笑氣濃度（v/v%），直至達到較理想的鎮靜狀態。治療結束后吸入純氧5 min，觀察患者30 min 無異常即可離院。

1.3 觀察指標

記錄患者的一般信息、使用笑氣的原因、牙科治療項目、笑氣吸入的濃度、笑氣吸入時間和鎮靜效果，治療過程中有無并發癥出現。評估鎮靜效果時采用Ramsay 鎮靜評分--煩躁、不安靜為1 分；安靜合作為2 分；嗜睡但能聽從指令為3 分；睡眠狀態但可被喚醒為4 分；呼喚反應遲鈍為5 分；深睡、呼喚不醒為6 分。2～4 分為鎮靜滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件行數據分析。正態分布計量資料以±s表示；計數資料以例（%）表示。鎮靜滿意度和不良反應發生率差異采用卡方檢驗比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者性別和年齡分布

1 429 例患者中，男性587 例，女性842 例，年齡5～88 歲，平均年齡（32.64 ± 16.34）歲，患者的性別和年齡分布見圖1。

2.2 患者使用笑氣鎮靜的原因

口腔門診患者使用笑氣鎮靜的原因以牙科畏懼（構成比79.50%）為主，其余原因為合并基礎疾?。?0.85%）、咽反射敏感（9.31%）等（表1）。

2.3 使用笑氣鎮靜的牙科治療項目分布

在牙拔除術、口腔種植術、牙髓治療和牙周治療四種常見口腔疾病治療項目中，行牙拔除術的患者使用笑氣鎮靜數量最多（1 143 例），其余依次為口腔種植術（152 例）、牙髓治療（90 例）和牙周治療（44 例）（表2）。

Figure 1 Age and gender distribution of 1 429 patients圖1 1 429 例患者的年齡和性別分布

表1 患者使用笑氣鎮靜的原因Table 1 Reasons requiring nitrous oxide sedation for dental procedures

表2 使用笑氣鎮靜的牙科治療項目Table 2 Dental treatments involved using nitrous oxideoxygen inhalation sedation

2.4 不同年齡組患者的笑氣鎮靜效果

笑氣鎮靜效果以鎮靜滿意的患者例數占該年齡組總人數的百分比表示，總體鎮靜滿意率91.46%。5～15 歲組與其他組別的鎮靜滿意率差異有統計學意義（χ2＝207.669，P＜0.001），其余6 組的滿意率組間差異無統計學意義（χ2＝10.837，P＝0.054）（表3）。

2.5 不良反應的發生情況

1 429 例患者，總體不良反應率為5.39%（77/1 429），女性為6.42%（54/841），高于男性3.91%（23/588）（χ2＝4.274，P＝0.039）。不同年齡組患者中，16～25 歲組不良反應發生率與其他組別差異具有統計學意義（χ2＝29.350，P＜0.001），其余6 組的不良反應發生率組間差異無統計學意義（χ2＝5.431，P＝0.366）（表4）。眩暈為主要的不良反應（構成比81.82%），其余不良反應包括惡心嘔吐和肢端麻木等，無危及生命的嚴重不良反應（表5）。

表3 不同年齡組患者的笑氣鎮靜效果Table 3 The sedative effect of nitrous oxide sedation on patients in different age groups

表4 不同年齡組患者的不良反應發生率Table 4 Adverse reaction rates in different age groups

3 討 論

我國在2010 年發布指南［2］，口腔治療使用笑氣鎮靜的適應證為患者對治療恐懼、焦慮或緊張。禁忌證為患有阻塞性呼吸系統疾病、嚴重藥物依賴或精神異常、肺纖維化、腸梗阻、耳鼻咽喉疾病、急性上呼吸道感染者和妊娠期婦女。在使用笑氣時氣體不可避免地會擴散，雖然目前研究有關笑氣職業暴露的危害尚無確切定論［3］，指南建議配備笑氣廢氣回收系統，保證診室通風，無專用廢氣回收裝置時推薦使用落地旋轉風扇；建議治療中減少患者說話，并囑其持續用鼻呼吸。診室的換氣能力應＞45 L/min。從2016 年開始，筆者所在醫院在嚴格按照指南配備相應的人員、場地和設備后開展口腔門診笑氣鎮靜工作，為了解笑氣鎮靜的使用情況，現對相關病例進行回顧性分析。

本研究中，口腔門診笑氣鎮靜使用人群分布廣泛，在1 429 例患者中，年齡最小的5 歲，最大的88 歲。因牙科畏懼癥而使用笑氣鎮靜的患者占絕大多數，治療項目以牙拔除術較多，而拔牙更容易造成患者的焦慮［4］?？谇恢委煹恼２僮骰蜓楞@的自動噴水均會對咽部產生刺激，而部分咽部反射敏感患者受到口咽部輕微刺激后會產生強烈的惡心干嘔，從而影響口腔治療的操作，使用笑氣鎮靜可以明顯降低患者咽反射的敏感性［6］，同時保持患者的清醒狀態，避免口腔治療中的誤吞誤吸。近年來口腔門診中的老年患者逐漸增多，這些患者往往伴有高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎性疾病。在口腔治療操作中，疼痛、噪音和環境變化均易引起老年患者的情緒緊張，造成中樞神經興奮，內源性腎上腺素分泌增加，從而出現心率加快、血壓升高等反應，增加了老年患者出現心腦血管意外的可能性。而笑氣能夠刺激β-內啡肽系統而產生欣快感，使焦慮反應降低，使患者的生命體征穩定［6］。

本研究中，笑氣的鎮靜滿意率為91.46%，與國外研究相接近［7］。不同年齡組的患者中，5～15 歲組的鎮靜滿意率明顯低于其他組別。研究表明焦慮程度在中級及以下的牙科畏懼癥患兒使用笑氣鎮靜效果較好，但重度畏懼患兒則應用效果不佳［8］。因此在在兒童口腔門診中使用笑氣鎮靜前應當對患兒情況進行評估，對于無法配合坐上治療椅位或坐上椅位但很緊張無法配合常規口腔檢查的患兒，不建議使用笑氣鎮靜，應選擇全身麻醉或其他鎮靜方式。在成年人組別，笑氣的鎮靜滿意率均大于90%。

本研究中笑氣鎮靜不良反應發生率為5.39%，低于國外相關研究報道的10.6%［9］，女性患者的不良反應發生率高于男性，16～25 歲組不良反應發生率與其他年齡組別的差異有統計學意義。既往研究表明，在推薦的使用濃度范圍內，笑氣不會對人體產生直接毒性。笑氣的分子量比氧氣小，更容易在人體內肺泡中彌散，從而稀釋了氧的濃度，這可能導致了眩暈和定向障礙［10］。笑氣可能通過誘發人體釋放兒茶酚胺［11］、改變中耳壓力和半規管平衡［12］、改變胃部的肌電活動［13］來興奮副交感神經，從而誘發人體產生惡心嘔吐［14］。在臨床使用笑氣過程中，極少部分患者會出現四肢肢端麻木，這類不良反應通常出現在吸入較高濃度笑氣的患者中，不伴隨四肢肌力下降，術后一周電話隨訪患者均無異常。這種短暫的和一過性的周圍神經功能異?？赡芘c笑氣進入血液循環產生亞硝酸樣作用，使血管擴張，血壓下降，血紅蛋白失去攜氧能力導致周圍神經缺血缺氧有關［15］。以上不良反應通常癥狀輕微，而且可以通過降低笑氣濃度或吸入純氧迅速改善。但同時國內有文獻報道濫用笑氣可能通過影響體內維生素B12 的代謝而對神經系統造成損害，其損害的嚴重程度與笑氣吸入的量存在相關性［14］。因此雖然在推薦劑量下使用笑氣吸入鎮靜是安全的，但是為了避免不良反應的出現，應該在保證患者的鎮靜滿意的前提下盡可能的使用較低濃度的笑氣吸入鎮靜。

綜上所述，笑氣吸入鎮靜安全有效，不良反應發生率低且可控，因此，對有鎮靜需求的口腔門診患者，笑氣吸入鎮靜是一種必要和安全的選擇。

【Author contributions】Deng YJ peformed the experiments, analyzed the data, and wrote the article. Yang XB, Chen H, Lai JH collected the data. Zhou M designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.