關節鏡聯合脛骨高位截骨治療膝內側骨關節炎患者的臨床效果

楊鵬 李帥 王永銘 唐成坤 任興寬

(安康市中醫醫院骨一病區，陜西 安康 725000)

膝內側骨關節炎主要表現為疼痛且伴內翻畸形，目前常見的療法包括脛骨高位截骨術、人工單髁置換或全膝關節置換、膝關節鏡等[1]。關節鏡下清理術可以治療伴隨的膝關節軟骨損傷以及半月板損傷，提高療效[2]。本研究探討關節鏡聯合脛骨高位截骨對膝內側骨關節炎的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年6月我院膝內側骨關節炎患者81例，隨機分為對照組(41例)與觀察組(40例)。納入標準：均符合相關的診斷標準[3]，膝關節的攣縮屈曲變形度<10°，活動度>90°，內翻變形度>5°。排除標準：有嚴重的脛股關節炎、髕股關節炎；體形嚴重肥胖；血液腫瘤性疾病、風濕免疫性疾病、內分泌疾??；膝關節前后或側面方向的穩定性較差；膝關節病變。對照組男15例，女26例；年齡(53.76 ± 4.92)歲，病程(4.13 ± 0.29)年，BMI(21.77±4.32)kg/m2；發病部位：左膝11例，右膝22例，雙膝8例。觀察組男15例，女25例；年齡(52.49 ± 3.17)歲，病程(4.19 ± 0.27)年，BMI(22.30±5.17)kg/m2；發病部位：左膝13例，右膝20例，雙膝7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：常規在關節鏡下清除患者的肥大增生滑膜，修整半月板，清除游離體以及軟骨碎屑，清除關節腔中的增生骨贅，并予以腓骨截骨，于腓骨小頭下方6 cm處使用線鋸截除腓骨1～2 cm，修整腓骨殘端，用骨蠟封閉，之后充分止血，縫合；截骨時對腓總神經進行重點保護，避免損傷。觀察組：常規關節鏡入路，探查患者關節中的關節軟骨、交叉韌帶和半月板等情況，采取半月板成形術對患者的關節軟骨進行修整；于小腿近端內側取一個冰球棒樣的切口，長度約5～8 cm，呈倒“L”型切開骨膜，對骨膜進行有限分離，保護機體內側的副韌帶，采用保護板保護后側的神經組織和血管，在脛骨結節水平斜向上方向鉆入1枚克氏針，按照脛骨平臺水平方向從外到向內鉆入1枚克氏針，采用“C”臂進行透照，克氏針斜向上的方向與脛骨外側平臺之間的距離大約為1 cm，按照斜向上克氏針的方向再平行地鉆入1枚克氏，在2枚克氏針的下方，采取擺鋸將膝內側骨關節炎患者脛骨近端的部分骨質鋸斷，保留外側大約1 cm骨質，X線檢查患者機體下肢力線，將脛股外翻角度調整為5°～8°，將截骨面撐開，進行調整，將脛骨的后傾角適當地增加，然后采取同種的異體股骨頭，鋸楔形的骨塊，植入脛骨截骨部位，采用“C”臂進行透照，確保內翻畸形矯正，截骨角度合適，采取6孔脛骨近端鎖定板進行固定，放置引流管。

1.3觀察指標 觀察兩組術后1年的膝關節功能、膝骨性關節炎程度、膝關節內翻角度、步態活動指標和膝關節活動障礙。膝關節功能的評估采取膝關節評分(HSS)，膝骨性關節炎程度的評估采取奎森功能演算指數(Lequesne)，膝關節活動障礙的評估采取骨關節炎指數評分(WOMAC)。抽取患側膝關節滑液2 mL和肘部靜脈血10 mL,用 ELISA法檢測白介素(IL)-6、IL -1β和IL -17水平。

2 結 果

2.1內翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分 術前，兩組內翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分無差異(P>0.05)；術后，兩組患者內翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS評分均降低，HSS評分升高(均P<0.05)，且觀察組以上指標優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組內翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS評分對比

2.2步態指標 觀察組的步長、步速和步頻高于對照組(P<0.05)，雙支撐低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組步態指標對比

2.3IL-6、IL -1β和IL -17水平 觀察組關節滑液與血漿IL-6、IL -1β和IL -17水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組IL-6、IL -1β和IL -17水平對比

3 討 論

正常人膝關節25～40%的負荷通過膝關節外側，60～75%的負荷通過內側，因此以膝內側單間室病變為主要病變的骨性關節炎非常常見[4-5]。內側脛股關節軟骨下骨塌陷、軟骨剝脫和內側半月板磨損會導致患者的膝關節出現內翻畸形，且隨著病程的增加，患者的關節間隙會明顯狹窄[6-7]。關節鏡聯合脛骨高位截骨能有效改善膝關節力線，與關節鏡清理后腓骨截骨引起脛骨不均勻沉降相比手術相比，術后患者的關節活動度更好、疼痛程度更輕；與關節置換相比，創傷相對較輕，可以延緩行關節置換術的時間，費用比較低，尤其對于年輕患者更為有利[8]。

本研究結果發現，術后，兩組患者內翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS評分均降低，HSS評分升高(均P<0.05)，且觀察組以上指標優于對照組(P<0.05)；觀察組的步長、步速和步頻高于對照組(P<0.05)，觀察組雙支撐、血漿IL-6、IL -1β和IL -17水平低于對照組(P<0.05)。表明關節鏡聯合脛骨高位截骨能提高膝關節功能、減輕膝骨性關節炎程度、降低膝關節內翻角度、改善步態活動指標，與沈駿等[9]的研究結果相一致。脛骨高位截骨通過與關節鏡下清理結合，可以修整破裂的關節軟骨以及半月板，將游離體去除，有效減輕疼痛程度[10]。在手術時需要注意：(1)術前評估患者全身情況、年齡、肥胖程度、關節退變情況、骨質疏松程度等；(2)術中采用X 光透視和克氏針確定截骨位置和平面，截骨位置不能與近端太靠近；(3)對撐開間隙>10 mm患者，采取自體髂骨、骨替代材料或異體骨對腔隙進行填充；(4)手術時保護患者內側的副韌帶淺層；(5)術后早期行非負重功能鍛煉，晚期行負重功能鍛煉。