針刺聯合交通湯治療心腎不交型不寐*

毛燕，戴曉娟，張福磊，焦雪蕾，王迎昌

北京中醫醫院順義醫院，北京 101300

不寐，即失眠，是由于陽不入陰所引起的難以入寐為特征的病證。輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，或時睡時醒，嚴重者則整夜不能入睡。古代文獻中亦有稱“目不暝”“不得眠”等[1]。隨著社會節奏加快及競爭的加劇，不寐患者越來越多，不寐人群逐漸趨于低齡化，嚴重影響患者正常的日間活動及工作，降低生活質量，并增加患其他疾病的風險。據統計，每年約有17%的人會出現重度失眠癥狀[2]。中國睡眠研究會(Chinese sleep research society)2006年進行的一項多中心大樣本研究指出，中國內地成人中有失眠癥狀者高達 57%[3]。引起不寐的病因多種多樣，因人而異[4]。西醫一般使用西藥治療[5]，但長期使用西藥容易產生耐藥性、成癮性、戒斷性，對于老年人長期藥物治療還可能損傷認知-行為功能，對人體造成其他的傷害[6]。如何改善睡眠質量，提高生活質量，成為亟待解決的問題。筆者采用針藥結合治療不寐效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年12月至2019年3月就診于北京中醫醫院順義醫院的不寐患者，按照隨機數字表法，將78例患者隨機分為兩組。其中治療組39例，男18例，女21例；年齡18～72(48.2±1.3)歲；病程4個月～15(9.5±0.3)年。對照組39例，男19例，女20例；年齡19～74(46.5±1.2)歲；病程6個月～13(9.3±0.2)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[1]參照中國睡眠研究會2017 年制定《中國失眠癥診斷和治療指南》[7]：(1) 夜間睡眠癥狀標準：存在 1條或以上癥狀：①入睡困難；②比預期的起床時間醒來早；③維持睡眠困難；④在合適的時間點不能入睡；⑤無父母或照顧者干預難以入睡。(2) 日間癥狀標準：與夜間睡眠困難相關的 1 條或以上：①萎靡不振或疲勞；②日間瞌睡；③專注力、記憶力或注意力下降；④易于犯錯或容易出事故；⑤家庭、學業、社交或職業等功能損害；⑥動力、精力或工作主動性下降；⑦情緒不穩定或容易激惹；⑧具有行為問題(如：活動過度、沖動或攻擊性)；⑨對自己的睡眠質量特別關切或非常不滿意。以上癥狀每周最少出現3次。睡眠困難和相關的日間癥狀最少持續3 個月。

1.2.2 中醫診斷標準①以不寐為主癥，輕者入睡困難或睡后易醒，醒后不睡，連續 3 個月以上，重者徹夜難眠；②常伴頭痛、頭暈、心煩、心悸、多夢或健忘等癥狀：③常有飲食不節，情志失調，體虛勞倦等病史；④經各系統和實驗室檢查未見異常[1]。

1.2.3 中醫證候診斷標準[8]主癥：心煩不寐，心悸不安，腰酸夢遺，五心煩熱。次癥：頭暈耳鳴，健忘，口干津少，舌紅少苔脈細數。符合主癥加3個以上次癥辨證為不寐心腎不交證。

1.3 病例納入標準①15 d內未口服鎮靜催眠藥；②符合上述中西醫診斷標準及中醫證候診斷標準；③每周失眠3次以上，且病程≥3個月；④失眠引起顯著苦惱或影響社會功能；⑤年齡18～75歲；⑥自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①非不合適的睡眠機會(如充足的睡眠時間)或環境(如安靜、黑暗、舒適、安全的環境)所導致的失眠；②長期口服鎮靜催眠藥達6個月以上者；③中西醫診斷標準不符者；④軀體疾病或各種精神疾病導致的繼發性失眠；⑤過敏體質及對多種藥物過敏者；⑥哺乳期和妊娠期婦女；⑦酗酒和(或)精神藥物濫用和依賴所致失眠者；⑧合并其他血液系統、心、腦、肝、腎等嚴重疾病或精神異常者。

1.5 病例脫落與剔除標準治療中發生嚴重不良反應需退出研究者；試驗中途主動放棄治療者等。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組治療組患者采用針刺配合中藥內服治療。針刺：百會、四神聰、神門(雙側)、太溪(雙側)、申脈(雙側)、照海(雙側)。腧穴定位：依據國家標準GB/T 12346-2006 《腧穴名稱與定位》。先取頭部穴位，百會與四神聰選擇 0.30 mm×25.00 mm 毫針，后取其他穴位，選用 0.30 mm×40.00 mm 毫針，針刺過程嚴格進行無菌操作。捻轉得氣后，每10 min行針1次，使患者針刺部位產生酸、麻、脹、重等反應，留針30 min，每日1次，每周治療5 d。共治療2周。配合口服交通湯：黨參 15 g，丹參15 g，熟地黃30 g，山萸肉9 g，肉桂9 g，黃連1 g，玄參10 g，白術10 g，蓮子心3 g。廣東一方制藥有限公司生產配方顆粒，每次1盒，每天2次，開水150 mL溶化，飯后30 min沖服，連服14 d。

1.6.2 對照組口服交通湯，服藥方法同治療組。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀積分判定標準依據不寐心腎不交證的癥狀，結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對于癥狀輕、中、重的描述，制定對應的量表，包括入寐困難、寐后易醒、醒后不寐、多夢、心煩，心悸不安，腰酸夢遺，五心煩熱，頭暈耳鳴，健忘，口干津少，舌紅少苔，脈細數。按照癥狀的無、輕、中、重，分別賦值為0分、1分、2分、3分。將各個癥狀的分值相加，即為總分。

1.7.2 睡眠質量評價采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，，PSQI)[7]評定兩組患者的睡眠質量，該量表由18個條目7個分項組成，每個分項，由低到高，按照0～3等級計分，依據累計總分的高低進行睡眠質量評價，總分范圍0～21分，評分越高，表明睡眠質量越差，評分越低，代表睡眠質量越好。

1.7.3 安全性指標兩組患者治療前后進行肝功能常規檢查。

1.8 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[9]。痊愈：伴隨癥狀消失，睡眠正?；蛩邥r間≥6 h；顯效：伴隨癥狀改善，睡眠總時長較原來延長 2～6 h；有效：伴隨癥狀改善，睡眠總時長較原來延長<2 h；無效：睡眠同服藥前無改善，且癥狀無改善。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.9 統計學方法運用統計分析軟件SPSS 22.0，χ2檢驗處理計數資料；計量數據資料，組間比較用獨立樣本t檢驗處理，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

最終有3例患者退出本研究，其中治療組1例(自愿放棄治療)；對照組中有2例患者失訪，故最終收集病例75例。

2.1 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較治療后治療組的各項中醫癥狀積分及總積分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組入寐困難、寐后易醒、醒后不寐、多夢、心煩、心悸不安、腰酸夢遺、五心煩熱等癥狀積分及總分較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組較對照組中醫癥狀積分降低更明顯，說明對照組可改善部分中醫癥狀，但治療組對于改善患者各項中醫癥狀療效更好，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較治療組治療后PSQI量表內各項評分及總評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后對照組部分(睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)評分及總分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，對于睡眠質量及入睡時間改善不明顯(P>0.05)。兩組治療后相比，治療組較對照組評分下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 PSQI量表評分比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較治療組有效率為94.74%(36/38)，明顯高于對照組67.67%(26/37)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組患者治療后安全性指標比較于治療后對患者進行肝腎功能檢查，兩組患者均無不良反應事件。

3 討論

失眠作為一種慢性病、常見病，嚴重影響人們的生活質量。最新數據顯示，中國有失眠癥狀者的比例達45.5%，疑似失眠患者達15.02%，4.79%的人群需長期服用安眠藥方可入睡[10]。隨著生活方式的改變和生活節奏的加快，失眠發病率呈逐年遞增趨勢，到2030年預計我國失眠患者可能超過3億[11]。長期失眠可導致人體免疫力下降[12-14]、加快衰老，影響患者的精神狀態、情緒。失眠，中醫稱為不寐，《黃帝內經》謂之“不得臥”“目不瞑”，其病機可歸納為陽盛陰衰，陰陽失交。辨證分型可有心脾兩虛、心腎不交、痰熱內擾、心膽氣虛等證，其中臨床上心腎不交證型多見。心腎不交證的本質是腎水虧虛于下，心火亢盛于上，水火不能相互交濟，故出現陰陽失衡而不寐。王九峰言：“心為君主之鄉，腎為藏水之臟，火性炎上，水體潤下，水欲上升，火欲下降，水無以上升，火何以下降，水火不濟，心腎不交[15]?！蹦I水不足，心火獨亢，故入寐困難或寐后易醒，醒后不寐；思慮過度，心血暗耗，血少陰虧，陰虛生內熱，虛火擾心而致心悸、心煩；腎陰不足，髓?？仗?，故健忘；《醫方集解》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！?陰虛內熱，津液受灼，虛火上炎，故口干津少，五心煩熱；陰虛火擾，封蟄不固，加之神搖于上，故腰酸夢遺；舌紅少苔，脈細數，均是陰虧于下，虛火上炎之征，腎陰不足，相火易動，故見頭暈耳鳴等證。

交通湯為筆者根據清代醫家陳士鐸的上下兩濟丹，結合自身臨床經驗總結的自擬方，由黨參、丹參、熟地黃、山萸肉、肉桂、黃連、玄參、白術、蓮子心組成。本方為治心腎陰虧、虛火妄動、神志不安之證而設。心主藏神，腎主藏精，只有精血充足，水火互濟，才能使神志安寧。本證病機關鍵是以心腎陰虧為本，以虛熱內擾為標，二者皆以神志不寧為其變，故治宜滋陰養血，清瀉虛熱，補心安神。方中黨參甘、平，入脾、肺經，補氣生血，寧心安神；丹參苦，微寒，入心、心包經，既可清熱涼血，又可除煩安神，既能活血又能養血以安神定志，用于邪入心營之煩躁不寐。熟地黃甘、微溫，入肝、腎經，功專養血滋陰，填精益髓，古人云其“大補五臟之陰”“大補真水”?！端幤坊x》云：“熟地，專人肝臟補血，因肝苦急，用甘緩之……能益心血，更補腎水……安五臟，和血脈，潤肌膚，養心神，寧魂魄……為圣藥也?！鄙捷侨馑?、澀、微溫，歸肝、腎經，和熟地黃同用，增強補腎填精之功。黃連苦寒，入心經以直折君火，肉桂辛、甘、大熱，歸心、腎經，補火助陽，引火歸元，二者同用，取交泰丸之意，可治心火亢盛，心腎不交之怔忡不寐。玄參甘、苦、咸，入肺、胃、腎經，滋水亦能祛邪熱，配丹參以治虛火上炎。白術甘、苦、溫，入脾、胃經，益氣健脾。蓮子心味苦，性寒，主治熱入心包，心腎不交?！侗静菥V目》言蓮子可“交心腎，厚腸胃，固精氣?！比街腥魶]有補藥輔之，未免熱者有太燥之虞，而寒者有過涼之懼，所以用黨參、熟地黃、白術、山萸肉以相益，則心腎交接之時，無刻削之苦，而有歡愉之慶。諸藥合用，共成滋養心血，益水降火，寧心安神之效?，F代藥理研究表明，丹參可改善微循環，降低血黏度，對中樞神經系統有鎮靜和鎮痛的作用[16]；地黃提取液有降血壓、鎮靜、抗炎、抗過敏作用，其流浸膏有強心作用[17]；白術揮發油有鎮靜作用[18]；肉桂酸鈉有鎮靜、鎮痛作用[19]；玄參提取物具有抗炎、鎮靜、抗驚厥作用[20]。本方在臨床上可靈活運用，如患者陰虛較重，可以用西洋參代替黨參增強補氣養陰的作用；若心腎氣虛較重者，可直接用人參補益心氣；熟地黃，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，更能益心血，補腎水，對于腎精不足者尤益；血熱陰傷較重者用生地黃清熱涼血滋陰；兼有便秘者用生白術，脾虛重者用炒白術，若兼而有濕苔膩者，用蒼術；兼有脾虛滑精者，用蓮子肉。

不寐，中醫將其歸屬為意識、精神、思維活動，屬“神”之范疇，而神是腦與心互相聯系的基礎?！夺t學衷中參西錄·人身神明詮》認為：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛也?！痹裼稍獨?、元精所化生，和人與生俱來的生命活動關系密切，而神識是在元神的推動和激發下化生，主管人的情感、思維和意識活動?！端貑枴ち澆叵笳摗吩疲骸靶恼呱?，神之變也?！薄督饏T玉函經》言：“頭者，身之元首，人神所注?！毙闹餮}，通過脈道中血液的運行來濡養腦竅。腦產生意識活動下傳于心，再由心通過全身血液運行而表露于外。清代名醫張錫純認為：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔而成?！碧岢鲂哪X共主神明，是中醫“心腦相關”理論的前身。后世醫家在原有中醫理論的基礎上，結合現代臨床實踐經驗，提出“心腦相關”學說，心和腦之間通過“神”而密切相連。神明往來于心腦之間，需要心與腦共同協作而產生意識思維，從而支配人的思維活動[21-23]。西醫中對應有“心腦綜合征”的概念，即循環系統的病變可導致神經系統的癥狀，而各種神經系統疾病也可導致循環系統出現功能性或器質性改變。

《本草綱目》曰：“腦為元神之府?！币虼巳⊙ò贂?、四神聰?！夺樉募滓医洝纷钤缬涊d百會穴，可開竅醒腦、益智調神，位于巔頂之上，頭正中線和兩耳尖連線的交點，是百脈之會，可貫達全身，是奇經八脈中督脈的腧穴，隨督脈入于腦絡，體現腧穴的近治作用。四神聰穴，為組合穴名，出自《太平圣惠方》：“百會前、后、左、右各旁開1寸?！彼纳衤斒侨黻枤饩奂?，所以針刺四神聰穴可起到調節一身陽氣的作用，虛者實之，實者可引陽氣入陰。有研究表明，大量的神經和血管分布在百會穴的皮下淺表位置，而且旁中央小葉及大腦皮層運動區位于其深部?，F代研究認為睡眠、覺醒與腦內的單胺類神經遞質有關，如中縫核分泌的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)[24]，其主要與睡眠維持和非快眼動睡眠有關[25]。大腦藍斑頭部和橋腦部分泌的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)則主要與覺醒和快眼動睡眠相關。針刺四神聰可以讓失眠動物模型腦橋藍斑核中升高的NE含量降低，從而使其維持覺醒的作用降低，并可能通過減少對 5-HT的拮抗，而提高睡眠質量。針刺百會穴，可使中縫背核中降低的5-羥色胺含量升高[26]，提高腦內谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶的活性，提示這可能是提高睡眠質量的作用機制之一[27]。

人體原穴具有補虛驅邪之功，是經絡和臟腑互相聯系的通道，不同的原穴相配，可直接治療其相關臟腑經脈的疾病。神門是手少陰心經的原穴，心經為陽，為火。太溪為足少陰腎經之原穴，腎經為陰，屬水。腎陰不足故腎水不能滋養心火，心火獨旺而失眠，所以針刺神門和太溪能起到調節陰陽，水火相濟的作用，從而使心腎相交、陰陽調和而失眠得治，體現“壯水之主以制陽光”的治療思想。

本研究結果顯示，與治療前比較，治療組與對照組中醫癥狀積分、PSQI評分均降低，且治療組降低幅度高于對照組。說明對心腎不交型不寐患者采用交通湯配合針刺治療，可有效緩解臨床癥狀，減輕失眠癥狀。本研究中，治療組臨床療效較對照組明顯更好。進一步說明對不寐患者采用交通湯配合針刺治療，可顯著提高臨床療效，促進患者身體恢復。

綜上所述，交通湯配合針刺對于心腎不交型不寐患者有確切療效，能夠改善患者癥狀，提高患者的生活質量。