動脈瘤介入栓塞術治療蛛網膜下腔出血的效果分析及對患者腦血流動力學的影響＊

劉旺生 劉成輝 陳旭 肖勝輝 梁世行

臨床上，一般自發性蛛網膜下腔出血的主要原因多為顱內動脈瘤引發，而動脈瘤是指腦動脈內腔先天或后天異常擴大導致動脈管壁的瘤樣凸起，其發病較為隱匿，但危險性較高，一旦破裂多引發較為嚴重的蛛網膜下腔出血，其致殘率甚至死亡率均較高[1-2]。目前開顱手術與介入手術是治療該病的主要方法，但兩種方法的治療效果及對于腦血管血流動力學的指標影響均備受爭議。為此筆者選取2015年1月-2020年1月筆者所在醫院收治的蛛網膜下腔出血患者160例作為觀察對象。按照隨機數字表法將其分為研究組（動脈瘤介入栓塞術）和對照組（動脈瘤夾閉術），以分析動脈瘤介入栓塞術治療蛛網膜下腔出血的效果及對患者腦血流動力學的影響，現進行以下詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年1月筆者所在醫院收治的蛛網膜下腔出血患者160例作為觀察對象。納入標準：患者經影像學檢查（如CT、DSA等）確診為蛛網膜下腔出血，均由動脈瘤破裂所引起；經過腰穿檢查發現腦脊液呈現血性；合并劇烈的頭痛及嘔吐等癥狀；既往無神經疾病史、精神疾病史，且無家族史。排除標準：伴有意識障礙、精神類疾病，以及心、肝、腎、肺等重要臟器的功能異常，不能夠進行手術；伴有腦血管畸形、煙霧病或其他類型的腦血管疾??；伴有血液疾病、免疫系統疾病或惡性腫瘤等；臨床資料不完整。按照隨機數字表法將其分為研究組（動脈瘤介入栓塞術）和對照組（動脈瘤夾閉術），每組80例。研究組男40例，女40例；年齡31～64歲，平均（47.59±7.55）歲；術前Hunt-Hess分級中Ⅲ級10例，Ⅱ級50例，Ⅰ級20例；破裂部位中錐體系動脈13例，前交通動脈19例，后交通動脈25例，大腦中動脈23例；動脈瘤直徑2～25 mm，平均（12.45±5.16）mm。對照組男42例，女38例；年齡30～65歲，平均（48.36±8.12）歲；術前Hunt-Hess分級中Ⅲ級9例，Ⅱ級49例，Ⅰ級22例；破裂部位中錐體系動脈12例，前交通動脈20例，后交通動脈23例，大腦中動脈25例；動脈瘤直徑2～24 mm，平均（12.01±4.73）mm。兩組性別、年齡、術前Hunt-Hess分級、破裂部位等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍僮栽附邮苁中g，對本研究知情，此次研究經過醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

研究組進行動脈瘤介入栓塞術治療。行全身麻醉，氣管插管，常規備皮、消毒，使用多普勒超聲觀察動脈及動脈瘤情況，于股動脈處進行穿刺置管，在數字減影造影檢查（DSA）下將微導絲送至動脈瘤體內，注意動作輕柔，避免刺破瘤體造成再出血，經DSA明確微導絲與瘤體的位置后根據動脈瘤的具體大小選擇合適的彈簧圈并送至適當位置，解脫裝置的正極連接彈簧圈的金屬裸露處，負極連接經皮穿刺針，調整電壓及電流至合適的狀態后，撤出微導絲，手術結束。術后囑家屬或患者必須絕對臥床24 h及以上，進行抗腦血管痙攣等的治療。

對照組進行動脈瘤夾閉術治療。行全身麻醉，氣管插管，常規備皮、消毒，使用多普勒超聲觀察動脈及動脈瘤情況從而選擇合適的手術入路，于顯微鏡下進行夾閉手術：分離皮膚、帽狀腱膜，再分離骨瓣，再次于顯微鏡下明確動脈及動脈瘤情況，根據動脈瘤體的大小選擇不同型號的動脈瘤夾夾閉瘤體的頸部，止血，常規放置皮下引流管，逐層關閉皮膚。術后進行常規治療，如抗感染、保護腦細胞等。

1.3 觀察指標及評價標準

于術后2個月時統計兩組臨床效果，采用格拉斯哥預后評分（GOS）以評估效果，其中5分為預后恢復較好，可以進行正常的生活，4分為輕度殘疾，但對生活的影響較小，3分為重度殘疾，需要家人照顧其生活，2分為植物狀態，1分為死亡。

比較兩組術前及術后1周腦血流動力學及相關指標，包括大腦前動脈及中動脈的血流速度、基質金屬蛋白酶2、腦脊液壓力。

比較兩組術后3個月時日常生活能力，采用功能獨立性評定量表（FIM）評分，共18項，分為6大類（自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知），每項評分均為1（完全依賴）～7（完全獨立）分，分值范圍18～126分，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為極輕度的依賴或者有條件的獨立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴，72分及以上為日常生活能力良好。

比較兩組并發癥發生率，主要包括腦血管痙攣、顱內感染、再出血、腦積水等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

研究組臨床效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組均無死亡病例，見表1。

表1 兩組臨床效果比較 例（%）

2.2 兩組術前及術后1周腦血流動力學及相關指標比較

術前兩組腦血流動力學及相關指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組腦血流動力學及相關指標均優于術前，且研究組腦血流動力學及相關指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前及術后1周腦血流動力學及相關指標比較 （±s）

表2 兩組術前及術后1周腦血流動力學及相關指標比較 （±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周研究組（n=80） 150.86±10.69 123.56±11.43* 121.36±15.24 90.75±12.03* 51.46±8.23 23.81±5.34* 250.86±10.20 178.19±11.18*對照組（n=80） 152.26±11.56 136.37±12.14* 123.49±16.34 101.07±11.33* 50.27±7.94 37.28±6.03* 251.86±11.27 197.75±10.24*t值 0.795 6.872 0.853 5.586 0.931 14.958 0.588 11.540 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 大腦中動脈的血流速度（cm/s） 大腦前動脈的血流速度（cm/s） 基質金屬蛋白酶2（μg/L） 腦脊液壓力（mm H2O）

2.3 兩組術后3個月時日常生活能力比較

研究組術后3個月時日常生活良好占比（53.75%）高于對照組（37.50），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后3個月時日常生活能力比較 例（%）

2.4 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率（7.50%）低于對照組（18.75%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

蛛網膜下腔出血是指腦部血管突然破裂，血液流入蛛網膜下腔，從而導致患者出現突發性的劇烈頭痛、惡心、嘔吐甚至意識喪失的一種疾病，其中大多數病因為顱內的動脈瘤破裂[3]。腦部手術需要對大動脈進行操作，長時間的局部損傷及血壓升高的狀態，容易導致大腦的血管痙攣，而腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血患者術后發生的較為嚴重的并發癥之一，常常提示患者的預后較差，極大地增加了患者的致殘甚至死亡的風險[4-6]。因此選擇合適有效的手術方式，減少并發癥的發生，對于改善患者預后，降低致殘及死亡率具有重要的作用。

目前，有關于動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療多為動脈瘤介入栓塞術與動脈瘤夾閉術，兩種治療方法目前仍是具有爭議的話題之一。有研究發現，給予患者破裂動脈瘤夾閉術進行治療，可有效改善患者的免疫功能，減少并發癥的發生，且可以調節血流動力學指標[7-9]；另有部分研究發現，給予動脈瘤介入栓塞術進行治療，可有效減少腦血管痙攣等并發癥的發生，有效改善患者預后情況，且對于神經功能的影響較小[10-12]。本研究中研究組臨床效果優于對照組（P＜0.05），兩組術后1周腦血流動力學及相關指標均較術前有所改善，且研究組腦血流動力學及相關指標均優于對照組（P＜0.05），表明動脈瘤介入栓塞術治療的效果更好，且可有效改善腦部的血流動力學指標，其原因分析如下：傳統的夾閉手術創傷較大，在操作過程中可能會對機體的局部血管或者組織造成一定程度上的損傷，影響預后；而介入栓塞術借助于彈簧圈填塞動脈瘤體，有利于減緩瘤體的血流速度，甚至是阻斷瘤體的血流，從而促進瘤體的內膜華，從而治愈疾病[13-16]。

本研究結果顯示，研究組術后3個月時日常生活良好占比高于對照組（P＜0.05），研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），均說明傳統的夾閉手術可能由于操作風險影響并發癥的發生及預后。但是有研究認為，介入栓塞術容易導致病情復發，其原因可能為術中的動脈瘤填塞不夠緊密、血流對彈簧圈及瘤壁的沖擊等，這也是本研究的不足之處，未對患者的復發情況進行統計分析，日后將擴大樣本量，進一步觀察其復發情況，而且隨著介入技術的進步以及介入材料的不斷研發更新，其手術也將不斷完善，為患者帶來福音。

綜上所述，與動脈瘤夾閉術治療相比較，動脈瘤介入栓塞術治療蛛網膜下腔出血的效果較好，可有效改善患者的腦血流動力學及相關指標，其術后的日常生活能力較好、并發癥發生率較少，值得臨床應用。