抑酸治療對合并咽喉反流患者扁桃體切除術后疼痛的影響＊

何金年 陳瑩 班正鋒

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是胃內容物通過食管反流至咽喉部、口腔部位等，從而引起咽喉部、耳部、鼻腔鼻竇等部位黏膜發生慢性炎癥反應，并引起一系列臨床癥狀的總稱。咽喉反流引起的常見臨床癥狀及疾病有咽部異物感、灼熱感、慢性咳嗽、聲嘶、哮喘、接觸性肉芽腫、慢性鼻炎、鼻竇炎、中耳炎等，其臨床發病率逐年增高，越來越受到耳鼻咽喉科醫師的重視[1-4]。

扁桃體切除術是耳鼻喉科常規手術之一，術后部分患者疼痛癥狀較為嚴重，嚴重影響患者進食、切口創面恢復等，同時也對患者造成一定的心理負擔，出現焦慮、煩躁等治療，從而影響術后康復且易造成術后出血等各種并發癥。相關研究表明，慢性扁桃體及扁桃體肥大與咽喉反流關系密切，在其疾病的發生發展中起重要作用，相關研究表明咽喉反流為扁桃體切除引起術后并發癥及不良反應的獨立因素之一[5-6]。本研究擬評估通過抑酸治療減輕咽喉反流，觀察扁桃體切除術后患者疼痛癥狀的情況，為今后臨床個性化疼痛管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2019年12月于本科因慢性扁桃體炎或扁桃體肥大住院行雙側扁桃體切除術的成年患者共85例，所有患者術前均有扁桃體切除術的手術指征且要求行手術治療，所有患者在術前均通過反流癥狀指數量表（reflux symptom index，RSI）及反流體征指數量表（reflux finding score，RFS）評價，確定為咽喉反流患者。RSI評價其癥狀情況，包含9個問題，癥狀由輕到重分別對應0～5分；RFS是在喉鏡下評估咽喉部的黏膜情況，包含8個不同參數。RSI＞13和RFS＞7被認為患者存在咽喉反流。有以下情況者不納入研究：（1）全身及局部有明顯的畸形；（2）肺部疾??；（3）囊性纖維化；（4）血液系統及凝血相關疾??；（5）近期扁桃體炎癥急性發作；（6）扁桃體良惡性腫瘤；（7）治療前1個月內服用過抑酸藥物或胃腸道動力藥。根據研究對象入組順利進行編號，每個編號隨機產生一個數字，用每個數字除以3，整除為A組；余數為1為B組；余數為2為C組。最終A組32例，平均年齡（35.82±8.55歲）；B組27例，平均年齡（34.01±9.13歲）；C組26例，平均年齡（37.21±7.85）歲，三組年齡分布、性別構成、扁桃體大小分度均相似，三組治療前RSI、RFS評分相比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 三組一般情況、RSI、RFS評分比較

1.2 方法

A組術前術后均使用抑酸藥物，術前7 d開始口服使用艾司奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130093），1次/d，40 mg/次，至術后14 d；B組術前不使用抑酸治療，術后開始每日使用艾司奧美拉唑腸溶片，1次/d，40 mg/次，至術后14 d；C組全程不使用抑酸藥物。三組術前及術后其余對癥及支持治療均相同。所有患者手術方式均采用經口氣管插管全身麻醉下雙側扁桃體低溫等離子切除術，術中完全止血，均不縫合術腔。所有手術均為同一名操作熟練、經驗豐富的醫師完成。

1.3 觀察指標及評價標準

術后疼痛癥狀評估采用疼痛視覺模擬量表評分（VAS）法進行評估，于術后第1、5、9、14天分別由患者自行根據術區疼痛情況進行評分，由輕到重依次為0～10分。疼痛評估量表由同一人員嚴格根據時間點進行發放并及時評估，評估過程要求患者自行獨立完成，排查其他干擾。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均順利完成，術后未見術區出血、術腔感染、發熱、肺部感染等并發癥出現，但所有患者均在術后出現不同程度疼痛不適癥狀。術后第1天三組疼痛癥狀相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第5、9、14天A、B組疼痛評分均小于C組，且在第5、9天，A組也小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但在第14天A、B兩組患者疼痛評分相似，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組術后VAS評分結果比較 [分，（±s）]

表2 三組術后VAS評分結果比較 [分，（±s）]

*與C組相比，P＜0.05；#與B組相比，P＜0.05。

組別 術后1 d 術后5 d 術后9 d 術后14 d A組（n=32） 8.82±0.75 3.03±0.95*# 1.06±1.20*# 0.82±0.81*B組（n=27） 8.90±0.90 5.21±1.25* 2.11±1.01* 1.02±0.98*C組（n=26） 8.86±0.65 6.89±0.84 4.09±1.57 2.02±0.75

3 討論

現已證實咽喉反流與多種耳、鼻、喉系統疾病有密切關系，在咽喉炎、接觸性肉芽腫、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、聲帶息肉、鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病的發病原因中都顯示有咽喉反流的因素參與[1，2，4，7-8]。在關于咽喉反流對喉部黏膜影響的研究中，Vaezi等[9]的研究顯示，胃酸及胃蛋白酶能夠直接作用于喉部的黏膜及上皮組織，出現黏膜損傷、組織不耐受等情況，從而引起局部組織的炎癥反應，刺激迷走神經引起反射從而出現相關臨床癥狀。胃蛋白酶是胃黏膜主細胞分泌的一種多功能消化酶，在體內是以酶原形式存在，只有在受到鹽酸刺激時才轉化為胃蛋白酶具有生物活性，具有pH依賴性，pH較低時活性較強，當pH大于7時因水解而失去生物活性。研究顯示，胃蛋白酶通過參與Sep70、Sep53等蛋白在咽喉部黏膜中的表達而引起局部黏膜炎癥反應從而造成器官損傷。

扁桃體疾病是咽喉科的常見疾病，最常見的病變為慢性扁桃體炎及扁桃體肥大，是引起咽痛、咽部異物感、反復發熱、睡眠呼吸障礙等疾病的主要原因。張麥葉等[5]的研究表明在成年人患者中扁桃體組織胃蛋白酶的陽性表達率達到90%，表明扁桃體肥大與扁桃體炎癥發生同咽喉反流關系密切。在行扁桃體切除術患者中常見的臨床并發癥及不良反應即術后疼痛與術腔出血，相關研究表明合并有咽喉反流癥狀的患者術后出血率較高，對臨床恢復及術后療效影響較大。扁桃體切除術后咽喉部疼痛是本手術最常見的不良反應，部分患者疼痛耐受較差，存在嚴重疼痛情況，從而加劇心理負擔影響進食延緩康復。本研究顯示，術后疼痛在所有患者中均出現，術后第1天疼痛均最明顯，最主要原因是切除扁桃體后開放扁桃體窩，使得創面暴露，各種刺激因素均直接作用于術區感覺神經，引起較明顯的疼痛反應。而隨著創面白膜的形成及局部肉芽組織的覆蓋，對口咽部環境中刺激因素進行有效隔離，術腔刺激程度減輕，從而疼痛逐漸好轉。而在合并有咽喉反流癥狀的患者中，由于胃酸及胃蛋白酶反流至口咽部，刺激局部正常黏膜及刺激創面發生炎癥反應，而聚集的炎癥因子使創面延遲愈合，從而引起劇烈而持久的疼痛[10]。相關研究證實，反流性咽喉炎在治療當中選擇合適的抑酸治療能較好地控制癥狀，減輕患者的咽部不適感覺，有效提高治愈率[11]。本研究中顯示術前及術后給予抑酸藥物，有效減輕胃食管反流及咽喉反流，提高咽喉部pH水平，減少因反流引起的炎癥反應，從而有效減輕術后患者的疼痛癥狀。隨著術腔創面肉芽組織的形成并覆蓋裸露的創面，外界環境的刺激作用明顯減輕，從而出現疼痛癥狀逐漸好轉直至消失。治療咽喉反流的有效途徑為抑制胃酸的分泌，提高pH值，減輕反流物對咽喉部黏膜的刺激作用。質子泵抑制劑作用靶點位于胃黏膜壁細胞中，抑制H+-K+-ATP酶的活性，阻斷胃酸分泌[12]。在關于胃食管反流的研究中表明，在給予1周的抑酸治療后，抑酸試驗的有效率可達到86%，能有效緩解胃酸分泌及胃食管反流的癥狀[13]。本研究中顯示，在術前1周即開始給予抑酸治療，術后患者疼痛較術后抑酸組及不予抑酸組明顯輕，說明胃酸的分泌隨著抑酸藥物的作用逐漸減少，從而提高了咽喉部的pH及胃蛋白酶的濃度，減少了咽喉部的炎癥反應，減輕疼痛癥狀。

通過研究發現，對于術前即存在咽喉反流行扁桃體切除術的患者，給予抑酸治療能夠較好地減少術后并發癥，特別是術后疼痛癥狀，抑酸治療在術前1周即開始效果較好，對手術療效、安全性及術后患者康復有良好幫助。