納米炭在結直腸腫瘤內鏡下切除后追加腹腔鏡手術中的應用

李由 冷蔚 繆克紅 曹萬龍 吳紅

據2015年中國癌癥統計數據顯示，我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位[1]，而且結直腸癌發病率年均上升3%～4%[2]，隨著腸鏡篩查的逐漸普及，越來越多的早期結直腸癌被診斷，對于術前分期為T1期的結直腸癌或良性結直腸腫瘤，內鏡切除成為首選，但是如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦追加結直腸切除術+區域淋巴結清掃。為了方便術中定位及淋巴結清掃，筆者科室從2016年1月開始在直腸腫瘤內鏡下切除后追加腹腔鏡手術中應用納米炭，近期效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月-2019年1月筆者所在醫院75例結直腸腫瘤內鏡下切除后追加腹腔鏡手術患者的臨床資料。納入標準：年齡18～85歲；近期行內鏡下腫瘤切除（ESD或EMR）術，病理學活體組織檢查證實為直腸腺癌，符合追加手術標準（具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價）。排除標準：有遠處轉移；腸梗阻或合并腸穿孔；合并結直腸多源發癌；其他腹腔鏡手術的禁忌證。根據患者自愿選擇是否使用納米炭分為納米炭組（n=39）和常規組（n=36），兩組性別、年齡、腫瘤位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況對比

1.2 方法

1.2.1 納米炭組 術前1 d行腸道準備后，經結腸鏡下將淋巴結示蹤劑納米炭混懸注射液（卡納林，重慶萊美藥業有限公司，規格：1ml/支）分4～6個點注射于距原發腫瘤病灶周圍約1 cm正常黏膜下，手術根據原則行腹腔鏡結直腸切除術+區域淋巴結清掃，具體手術方法：以常規五孔法置入穿刺器。頭低腳高位，探查腹腔，中間入路切開后腹膜，進入Toldt間隙，直腸腫瘤患者游離腸系膜下動脈，并于根部遠端1 cm離斷，清掃該處淋巴結，按TME原則游離直腸，于直腸腫瘤下緣2 cm離斷腸管；結腸腫瘤患者按CME原則離斷血管并清掃淋巴結，腫瘤近端腸管切除10 cm，遠端腸管切除5 cm，行腸管吻合。

1.2.2 常規組 術前1 d行腸道準備，建立氣腹探查腹腔后，術中結腸鏡輔助定位腫瘤，確定腫瘤位置后以生物夾標記，抽吸腸腔內氣體，根據原則行腹腔鏡結直腸切除術+區域淋巴結清掃，具體手術方法同納米炭組。

手術為本科室兩組高年資醫生完成。

1.3 觀察指標

比較兩組術中及術后情況，包括術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后并發癥（吻合口漏、出血、腸梗阻、切口感染等）及術后住院時間。

病理標本由手術醫生術后行淋巴結檢出，記錄兩組淋巴結檢出總數，比較兩組每例標本淋巴結檢出數，另比較兩組每例標本直徑＜5 mm淋巴結檢出數，手術標本及檢出的淋巴結送病理活檢，根據術后病理活檢結果確定淋巴結轉移度（轉移淋巴結/淋巴結檢出總數×100%），記錄兩組淋巴結檢出＜12枚患者占比。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況對比

納米炭組手術時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。兩組均順利完成手術，無中轉開腹病例。

表2 兩組術中及術后情況對比 （±s）

表2 兩組術中及術后情況對比 （±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）納米炭組（n=39）183.7±17.3 97.9±29.0 47.8±8.6 8.7±1.4常規組（n=36） 211.4±20.8 103.0±27.4 47.2±6.7 8.9±1.0 t值 6.271 0.700 0.350 0.594 P值 0.000 0.474 0.727 0.555

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比

兩組吻合口漏、術后出血、腸梗阻、切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組均無術后死亡患者。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比 例（%）

2.3 兩組術后檢出淋巴結對比

兩組共檢出淋巴結1 155枚，其中納米炭組683枚，常規組472枚。納米炭組每例淋巴結檢出數高于常規組，每例＜5 mm淋巴結檢出數高于常規組，淋巴結總數＜12枚患者占比低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；納米炭組轉移淋巴結5枚，常規組轉移淋巴結3枚，兩組淋巴結轉移度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后檢出淋巴結對比

3 討論

近年來結直腸腫瘤的內鏡治療逐年增多[3]，內鏡技術也隨之發展迅速，對于早期腸癌特別是T1期的結直腸癌內鏡治療，依然無法解決淋巴結清掃的問題，術后淋巴結轉移是局部切除后最嚴重并發癥[4]，據研究表明，T1期結直腸癌淋巴結轉移率為10%左右，所以在指南的指導下追加手術仍然有其必要性[5-6]。近年來腹腔鏡結直腸癌根治術已經逐漸成熟，大量的多中心臨床試驗證明了腹腔鏡結直腸癌手術有和開腹手術相當的療效，2015年發表的COLOR臨床試驗，證明結直腸癌腹腔鏡手術不輸于開腹手術[7]；2016年NCCN第1版直腸癌治療指南中推薦將腹腔鏡手術作為非進展期直腸癌的外科術式選擇之一[8]，但是由于內鏡治療術后，腫瘤探查已相當困難，腹腔鏡手術下探查就更加困難，通常的做法是在術中腸鏡定位[9]，術中腸鏡定位會顯著增加手術的時間，而且腸鏡后小腸及結腸會不同程度的充氣，并且難以吸出，也會為手術操作帶來困難[10]。而據報道其他如術前鈦夾定位，容易脫落且術中仍然不容易定位，腹腔鏡手術就更加困難[11]，美蘭注射定位后存留時間偏短[12]。近年來納米炭技術已廣泛運用于臨床，納米炭混懸注射液經納米技術處理，平均粒徑為150 nm，注射后納米炭顆粒不進入血管，但迅速進入淋巴管，達到染色的目的[13]，筆者科室于2016年1月開始在結直腸癌內鏡下切除術后追加手術的患者中運用腹腔鏡+納米炭術前定位標記、淋巴結示蹤，取得不錯的臨床療效。

本研究結果顯示，納米炭組手術時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組均順利完成手術，無中轉開腹病例。兩組吻合口漏、術后出血、腸梗阻、切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組均無術后死亡患者。兩組共檢出淋巴結1 155枚，其中納米炭組683枚，常規組472枚。納米炭組每例淋巴結檢出數高于常規組，每例＜5 mm淋巴結檢出數高于常規組，淋巴結總數＜12枚患者占比低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組淋巴結轉移度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。從數據分析可以看出納米炭組淋巴結檢出數和＜5 mm淋巴結檢出數均多于常規組，更多的淋巴結檢出數可以增加轉移陽性淋巴結檢出率，更多的＜5 mm淋巴結檢出數可以增加微小淋巴結轉移陽性的檢出率[14]，Rodriguez-Bigas等[15]研究發現，結直腸癌的預后與其淋巴結檢出數量密切相關，轉移陽性的淋巴結直徑常＜5 mm，這就增加了檢出轉移淋巴結的困難。根據指南檢出淋巴結數目必須≥12枚才能進行準確的TNM分期，但是由于行內鏡下切除的結直腸癌T分期普遍偏早，T1期占絕大多數，大部分患者淋巴結腫大不明顯，這也給在標本檢出淋巴結的時候造成了很大困難，盡管術后標本是由有經驗的外科醫生檢出，檢出數＜12枚的時候需要兩名醫生同時確認，標本送至病理科以后病理科醫生還要再次對標本進行復核，很遺憾在常規組仍然有4例標本檢出淋巴結數＜12枚，而納米炭組所有標本淋巴結檢出數完全達標。也就造成了常規組這部分患者術后腫瘤分期不準確，有可能需要接受化療來保證療效，但是如果淋巴結數目達標，這類化療有可能避免。

本研究未將兩組總費用計入觀察指標，因為這類患者很多是經消化內科轉入外科，而且做了內鏡下息肉治療，無法比較，但是納米炭費用較高，所以可能從一定程度上會增加患者的費用，這也是一部分患者不選擇使用納米炭的原因。

綜上，納米炭應用于結直腸腫瘤內鏡下切除后追加腹腔鏡手術是安全、有效的，更加方便術中定位，使用納米炭示蹤可以增加該類手術患者淋巴結檢出數目，增加＜5 mm淋巴結檢出數目。