3D打印夾板固定結合中醫治療在橈骨遠端骨折的臨床研究＊

周志慧 王偉 葉樹森 陳金水

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折類型，是一種非常常見的上肢損傷[1]。在老年婦女跌倒損傷中更為常見，而年輕人和中年人則是遭受暴力創傷后發生，橈骨遠端的病因包括屈曲型骨折（Smith骨折）、伸直型骨折（Colles骨折）、巴爾通骨折（Barton骨折），其中，伸直型骨折最為常見，因患者跌倒時，腕關節處于向后伸展和前臂內翻的位置，手掌撐地，暴力集中在橈骨遠端的松質骨上，導致骨折；多由于間接暴力所導致[2]。屈曲型骨折較為少見，其損傷機制為跌倒時，手背接觸地面，骨折的遠端移至手掌側，骨折的近端移至背側；巴爾通骨折則是由于跌落時，腕關節處于背伸、前臂旋前位，手掌或手背撐地時，暴力向上傳遞至橈骨下端關節面背側緣，造成關節面劈裂，致腕關節移位或半脫位。腕部運動靈活且運動頻率高，因此在骨折治療中對功能恢復的需求較高，根據骨折類型的不同，可采取保守或手術治療，而大部分橈骨遠端骨折可通過保守治療獲得良好臨床效果，故仍是首選治療方法。中醫傳統手法復位可以盡可能地恢復其原有的解剖關系，同時可以使用中醫特色小夾板進行中醫傳統保守治療（內服外治），可促進消腫、加快康復、有效恢復手部功能[3]。因此，本文以3D打印夾板固定，結合中醫中藥聯合治療展開，探討3D打印夾板固定，結合中醫中藥聯合治療對橈骨遠端骨折患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2020年5月因外傷致橈骨遠端骨折且在本科室接受小夾板外固定并結合中醫中藥聯合保守治療的患者60例作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[4]《中醫病癥診斷療效標準·橈骨遠端骨折》診斷標準；（2）且自愿接受小夾板或3D打印支具治療及中醫中藥對癥治療。排除標準：（1）閉合手法不耐受；（2）病理性骨折或陳舊傷；（3）合并嚴重系統性疾病和患有精神病，不能配合手法復位與治療；（4）嚴重開放性骨折，或骨折伴有血管、神經等損傷，須行手術治療；（5）手法復位未達到功能復位。剔除標準：（1）因個人原因依從性差或無法繼續隨訪或死亡；（2）不愿意繼續進行臨床試驗者；（3）數據缺乏或不完整，影響安全性和有效性判斷。隨機分為普通夾板固定組（普通夾板固定組，n=30）和3D打印夾板固定組（3D打印夾板固定組，n=30）。普通夾板固定組傷后就診時間2～24 h，平均（10.44±2.43）h；摔傷21例，交通事故傷9例；伸直型骨折17例，屈曲型骨折10例，巴爾通骨折3例。3D打印夾板固定組傷后就診時間3～19 h，平均（9.44±2.43）h；摔傷19例，交通事故傷11例；伸直型骨折19例，屈曲型骨折9例，巴爾通骨折2例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

3D打印夾板固定組采用3D打印夾板固定結合中醫中藥聯合治療方法，具體治療如下：（1）治療前詳細閱讀片（X線片、CT片），確認骨折類型、移位程度和方向，制定外固定治療方案，對輕微外力致傷的老年患者做骨密度檢查，以了解骨質疏松情況，以判斷骨折移位、愈合時間等預后及風險。（2）骨折復位后復查影像學資料，骨折達到解剖或功能復位后，暫時予普通小夾板臨時固定制動。采集影像學資料并保存至DVD-ROM中，隨后轉交至科研合作單位東莞理工學院城市學院，通過CT數據資料進行分析，根據CT圖像的不同灰度值對骨骼組織和軟組織進行3D數字化模型重建，并進行雙側解剖形態的比對。采用逆向工程軟件在電腦上建立反向模型，將夾板數字化處理，使上下長度適合患者具體的解剖要求，并形成適當厚度。并采用PLA打印夾板并加裝軟性內襯制作，使3D打印的夾板有一定的彈性，并符合生物力學要求，3D夾板表面打孔保持其透氣性能良好。夾板制作完成需2～3 d，待患者首次復查時予更換小夾板進行固定。采用3D打印的個性化夾板固定4～6周。（3）隨訪：定期復查X光片，觀察骨折端維持情況，若出現移位或預估有移位趨向，及時調整外固定。在固定后第1、2、4、8周復查，如果發現骨折端移位，及時調整小夾板的松緊度、必要時增加壓墊加固處理，以防止其再次移位。夾板固定后，指導患者主動進行指間關節屈伸訓練，以促進血液循環，減少患肢的腫脹，并積極預防相關并發癥的發生。1個月后，如果骨折已愈合，則移除外固定夾板并指導適當腕關節功能鍛煉。若骨折處未見明顯骨痂生長，則延長固定時間，總固定時間不超過2個月。

普通夾板固定組采用普通夾板固定結合中醫中藥聯合治療方法。無須合作單位制作夾板，治療流程基本同上。

傳統中醫中藥應用方面，本院根據祖國傳統中醫的三期辨證，將相應驗方制備成特色中藥制劑，并通過臨床療效驗證。臨床中辯證使用：早期（1～2周），活血化瘀、消腫止痛，口服本院制劑丹芎活血片（每瓶60片，批號：粵藥制字Z20070161，口服，6片/次，3次/d，飯后服用或遵醫囑），兼外敷或涂擦萬應跌打酒；中期（3～4周），調和營血、接骨續筋，口服舒筋駁骨片（每瓶60片，批號：粵藥制字Z20070168，口服，6片/次，成人3次/d，小兒減半），可配合消腫止痛酊或傷科靈涂擦；后期（4周后）為康復期，補益肝腎、強筋健骨，予口服壯骨強筋片（每瓶60片，批號：粵藥制字Z20080004，口服，成人5片/次，3次/d，小兒減半），配合骨傷康復洗劑熏洗治療。

1.3 觀察指標及評價標準

分別記錄比較兩組手法復位固定后第1、2、4、8周隨訪情況觀察患肢腫脹情況、解除小夾板固定后（第4、8周）腕關節功能評分及臨床療效；同時記錄解除夾板外固定后末次復查（一般為第4周后，最遲第8周）骨折臨床愈合后的影像學參數（掌傾角、尺偏角、橈骨高度）。（1）患肢腫脹情況評定標準，0級：無腫脹、記為0分；Ⅰ級：比正常皮膚腫脹，但仍然有皮膚皺紋、記為1分；Ⅱ級：皮膚腫脹，皮紋消失，但無水皰，記為2分；Ⅲ級：出現水皰，記為3分[2]。（2）腕關節功能評分參照Gartland-Wreley腕關節評分系統用于評估腕關節的活動范圍、腕關節握力。得分越高功能越差，表現為優、良、可、差。優：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：21分及以上。（3）在解除外固定后（第4、8周）進行臨床療效評定，參照文獻[4]《中醫病癥診斷療效標準·橈骨遠端骨折》標準，治愈：骨折對位滿意，連續形成愈傷組織，局部無明顯畸形，無疼痛和腫脹，功能已完全或基本恢復，或腕掌屈，背屈和前臂旋轉限制在15°以內；好轉：骨折的排列不佳，局部疼痛輕微，畸形輕微，腕部伸展，手掌彎曲和前臂旋轉限制在15°～45°；無效：骨折，壓痛和敲擊疼痛，功能障礙的骨不連或畸形?？傆行?治愈+好轉。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布行Wilconxon秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

治療完成解除夾板外固定后末次復查，3D打印夾板固定組掌傾角、尺偏角、橈骨高度均優于普通夾板固定組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

組別 掌傾角（°） 尺偏角（°）橈骨高度（mm）3D打印夾板固定組（n=30）12.13±1.54 21.54±1.54 10.54±0.54普通夾板固定組（n=30） 9.43±1.87 18.43±1.64 8.43±0.64 t值 4.443 3.087 5.778 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組腕關節功能GW評分比較

所有患者在第4周解除外固定。第4、8周時解除外固定后，3D打印夾板固定組患肢功能GW評分低于普通夾板固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腕關節功能GW評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組腕關節功能GW評分比較 [分，（±s）]

組別 第4周 第8周3D打印夾板固定組（n=30） 5.43±0.12 3.50±0.13普通夾板固定組（n=30） 7.53±0.09 5.23±0.06 Z值 -2.119 -3.052 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

3D打印夾板固定組治療總有效率高于普通夾板固定組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組患肢腫脹評分比較

兩組固定第1、2周患肢腫脹評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），第4、8周時，3D打印夾板固定組患肢腫脹評分低于普通夾板固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患肢腫脹評分比較 [分，（±s）]

表4 兩組患肢腫脹評分比較 [分，（±s）]

組別 第1周 第2周 第4周 第8周3D打印夾板固定組（n=30） 1.87±0.43 1.43±0.50 1.03±0.12 0.90±0.11普通夾板固定組（n=30） 2.06±0.43 1.60±0.67 1.50±0.28 0.99±0.14 Z/t值 -1.893 -0.831 8.451 2.769 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

橈骨遠端骨折是一種非常常見的上肢損傷，約占門急診骨折的1/10，常伴橈腕關節或下尺橈關節的損傷，多見于老年婦女的摔傷。腕部運動靈活且運動頻率高[5]。因此在骨折治療中對功能恢復的需求很高。根據不同的骨折類型，可以手法固位或者手術復位，盡量恢復原有的解剖關系，同時使用3D打印的個性化的固定夾板，結合傳統的中醫中藥內服外治的治療方法，可有效促進消腫，最大限度恢復其手功能?；贑T圖像資料的3D打印的數字化固定夾板，是根據CT圖像的不同灰度值對骨組織和軟組織進行雙側前臂與手的3D數字化模型重建，采用電腦技術建立反向模型制作的，理論上可更加貼合患肢，提供更有效固定。3D打印采用特殊的材料，使3D打印的夾板有一定的彈性，符合生物力學要求[6]。3D打印的夾板通過把骨折遠近端與布帶、夾板、壓墊等組成一個局部外固定力學系統，起到有效穩定固定，防止移位的作用[7]。同時符合中醫骨傷中動靜結合理論，可早期功能鍛煉，防止關節僵硬，影響后期功能恢復，促進骨折愈合。

近年來，3D打印技術在醫學上應用廣泛，且效果較好[8-9]。本研究中，3D打印夾板固定組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均優于普通夾板固定組（P＜0.05），由此看出，在常規治療的基礎上采取個性化3D打印夾板固定，可有效維持復位后掌傾角、尺偏角、橈骨高度等臨床預后的重要參考指標，提高了治療效果、減少并發癥發生。在促進患肢早期消腫方面，由表4可見兩組在第1、2周比較差異無統計學意義（P＞0.05），因早期普通夾板固定時間有重合，但在第4、8周比較差異有統計學意義（P＜0.05），由此看出，在常規治療的基礎上采取3D打印夾板固定，對患者肢體后期消腫有確切療效[10]。3D打印夾板固定組治療總有效率高于普通夾板固定組，差異無統計學意義（χ2=1.290，P=0.525），并不能說明3D打印夾板療效優于普通夾板固定組。而GW評分可有效反映患者愈合后功能恢復情況，骨折愈合期第4、8周GW評分3D打印夾板固定組優于普通夾板固定組，由此看出，在常規治療的基礎上采取3D打印夾板固定，結合中醫三期辯證治療，有效提高患者愈合效果，促進消腫、減少畸形、活動受限、骨折線痕跡等不良狀況的發生，提高了治療效果[11-12]。

綜上所述，將3D打印夾板固定，結合中醫中藥聯合治療用于橈骨遠端骨折患者的治療效果良好，可有效維持患者復位后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度，促進患肢后期消腫，有效提高患者愈合效果，減少畸形、活動受限、骨折線痕跡等不良狀況的發生，提高了治療效果，值得推廣應用。然本研究的臨床收集病例較少，數據欠缺說服力。且3D打印夾板的制作過程和效率仍可優化，費用方面仍需控制，以增加臨床的實用性和適用性。