完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術對甲狀腺激素及外周血循環腫瘤細胞的影響

劉學敏 王海強 顏敏 周莉娜

甲狀腺癌作為臨床上一類發病率較高的頭頸部內分泌系統惡性腫瘤性疾病，對患者的生命健康造成了較大的影響[1]。既往臨床工作實施的常規手術效果一般，對機體造成的損傷也較大，開始有越來越多的微創腔鏡手術獲得了廣泛的應用，腔鏡等微創手術的應用不僅可獲得更加廣泛的操作空間，減少對周圍組織的過度傷害及影響，同時獲得了更加美觀的外觀，降低了疼痛感，更加容易被患者接受及認可[2]。不過也有報道認為，腔鏡手術操作具有較為嚴苛的適應證，并不適用于全部甲狀腺癌的分型，同時由于需要在皮下建立起較大的操作空間，創傷較大，仍然存在著一定的爭議[3]?，F本院為了獲得更好的效果，將完全腔鏡的使用方法進行了研究及應用，并與常規手術進行對比，將甲狀腺激素及外周血循環腫瘤細胞水平作為觀察指標，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年5月-2020年4月收治的甲狀腺癌患者108例的臨床資料，納入標準：術前經過影像學檢查及細針穿刺病理確診為甲狀腺微小乳頭狀癌；均無頸部手術治療及放射史；未合并嚴重臟器功能障礙。排除標準：合并甲狀腺功能亢進；存在對側結節；位于頸側區域部位的淋巴結出現了轉移或者遠處轉移史；既往有頸部手術史；合并其他腫瘤性疾??；臨床資料缺失。按照不同手術治療方法分為常規手術組（n=60）與完全腔鏡組（n=48），常規手術組中女43例，男17例，年齡45～65歲，平均（54.31±2.29）歲，結節直徑2.1～5.2 cm，平均（3.15±0.25）cm。完全腔鏡組中女36例，男12例，年齡43～64歲，平均（54.29±2.15）歲，結節直徑2.2～5.0 cm，平均（3.16±0.73）cm。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規手術組：全麻處理后，將患者的肩部墊高，幫助其頸部保持自然伸直稍微向后仰的姿勢，行一長6～8 cm的頸部切口，逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離皮瓣后將白線切開，以充分顯露出甲狀腺組織，隨后進行患側腺葉及峽部、對側部分的腺葉切除，再實施中央區的淋巴結清掃，術后常規放置引流管。

完全腔鏡組：全麻處理后，幫助患者擺放仰臥位，由胸乳入路，在胸前壁部位的模擬操作期行皮下筋膜注射利多卡因+腎上腺素+生理鹽水。于患者的雙側乳頭連線中點胸骨柄處行一長約1 cm的小切口，由此做皮下隧道，隨后在兩側乳暈上方分別做一長約0.5 cm的切口作為操作孔，插入Trocar，建立二氧化碳操作環境，并向其中置入觀察鏡。于操作孔下利用超聲刀完成皮下的分離疏松結締組織、游離甲狀腺區域、切開頸白線、顯露甲狀腺腺葉等，隨后將患側腺葉及峽部等部位組織切除，并常規完成中央區淋巴結清掃，術后常規放置引流管。

1.3 觀察指標

對比兩組圍術期指標、術后并發癥發生率、手術治療前后甲狀腺激素相關指標及外周血腫瘤細胞水平、隨訪結果。

結合既往研究報道指出，傳統甲狀腺外科手術治療盡管可獲得一定的效果，將患側部位及組織切除，但手術切口通常較大，出血量較多，且瘢痕較為暴露，同時也有部分患者在術后容易表現出不同程度的感覺功能及吞咽功能異常的影響，對預后造成了不小的創傷及威脅[4]。近年來，隨著內鏡等微創技術的不斷發展，完全腔鏡操作方法已經在諸多疾病的治療中獲得了廣泛的應用，同時發現，該技術憑借手術出血量少、術后并發癥發生率低、術后疼痛程度較低、住院時間較短、頸部不留瘢痕且美觀度較高等優勢，獲得了諸多臨床工作者的認可，但同時也有部分臨床醫生認為完全腔鏡操作因需要皮下建立操作空間，屬于巨創性操作，仍未獲得定論[5-6]。本次研究則通過對兩種手術方法進行對比，旨在獲得更好的預后結局，不過在實際操作中需要注意的是，甲狀腺這一器官本身并不具有天然的腔隙為手術操作提供空間，因此需要建立起合理的手術空間為手術治療提供可靠環境，同時在術前需要在皮膚表面對皮瓣進行可靠的標記，易于腔鏡下操作的順利進行，另外，行皮下注射利多卡因腎上腺素生理鹽水，以保證完成分離操作[7-8]。

1.4 統計學處理

完全腔鏡組與常規手術組相比術后并發癥發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

行業與企業的可持續發展離不開綠色環保，領軍企業更應身先士卒，有所擔當。鳳凰新華印務以此為行動指南，率先制定企業綠色環保發展戰略，全力打造全綠色環境下的印刷工程建設，并嚴格執行。在綠色環保的探索道路上，鳳凰新華印務心懷大局，志存高遠，致力于推動整個印刷行業的綠色生態建設。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

兩組術后均接受了常規左甲狀腺素片治療，并按照醫囑定期完成了甲狀腺相關指標的監測及影像學復查，主動來院接受隨訪，隨訪期間均未見腫瘤復發。

表1 兩組圍術期指標對比 （±s）

表1 兩組圍術期指標對比 （±s）

中央區淋巴結清掃個數（個）常規手術組（n=60） 70.84±33.77 6.87±1.54 20.15±6.87 5.69±2.41 55.68±15.37 4.85±2.44完全腔鏡組（n=48） 90.62±40.21 2.17±1.12 20.24±5.99 4.51±2.14 48.74±20.33 4.90±2.31 t值 2.918 19.119 0.077 2.836 2.109 0.115 P值 0.002 0.000 0.470 0.003 0.019 0.454組別 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（ml）住院天數（d）術后第2天引流量（ml）

2.2 兩組術后并發癥發生率對比

該模型假設防護屏材料碎片云和單位材料碎片云分別為一個均勻的膨脹球殼，且后者處于前者的包裹之中，兩者頭部相切，彈丸材料的最大碎片云位于兩個球殼頭部。通過對大量工況的驗證表明，這一模型兼有第Ⅰ、第Ⅱ和第Ⅲ類模型的特點，具有形式簡單、精度高和適用范圍廣的優點。

表2 兩組術后并發癥發生率對比 例（%）

2.3 兩組手術前后甲狀腺激素對比

兩組術后與術前相比T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組術后T3、T4、FT3、FT4及TSH值相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

隨著以農民負擔為典型的“三農”問題日益惡化，在進入21世紀之際，國家開始進行農村稅費改革，并在2006年取消了千年之久的農業稅和專門面向農民的各種收費。國家之所以能取消農業稅費，其中關鍵是中國已經完成工業化，農業產值占國民生產總值的比例較小，農業稅費在國家財政收入所占比重已微不足道。從這個意義上講，國家取消農業稅既是不得不為之舉，又具備取消農業稅的財政條件。

完全腔鏡組術后外周血循環腫瘤細胞與常規手術組相比較少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組手術前后甲狀腺激素對比 （±s）

表3 兩組手術前后甲狀腺激素對比 （±s）

術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后常規手術組（n=60） 1.85±0.22 1.38±0.15 110.35±6.34 82.54±4.67 4.96±0.37 2.13±0.30 18.25±0.78 10.56±0.43 2.58±0.26 11.35±0.66完全腔鏡組（n=48） 1.87±0.24 1.35±0.17 109.87±6.11 81.79±5.10 4.88±0.34 2.11±0.27 18.30±0.84 10.59±0.41 2.60±0.21 11.25±0.57 t值 0.476 1.025 0.422 0.840 1.233 0.384 0.338 0.782 0.464 0.888 P值 0.318 0.154 0.337 0.201 0.110 0.351 0.368 0.218 0.322 0.188組別 T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）

2.4 兩組手術前后外周血循環腫瘤細胞對比

“閑時莫論人之非”，這句中國古語對陷入“麥克風門”的外國政要們同樣適用。不過，偶爾恰當的“幽默”點到為止，即使被泄露也無傷大雅。

表4 兩組手術前后外周血循環腫瘤細胞對比 [×10個/ml，（±s）]

表4 兩組手術前后外周血循環腫瘤細胞對比 [×10個/ml，（±s）]

組別 術前 術后常規手術組（n=60） 22.49±5.11 30.86±9.84完全腔鏡組（n=48） 22.54±5.25 25.66±6.34 t值 0.053 3.441 P值 0.479 0.000

2.5 兩組隨訪結果對比

完全腔鏡組與常規手術組相比手術時間長、切口長度短、住院天數短、術后第2天引流量少，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量及中央區淋巴結清掃個數差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

（1）常見圍術期指標包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院天數、術后第2天引流量、中央區淋巴結清掃個數。（2）常見術后并發癥類型包括甲狀旁腺損傷、氣管損傷、喉返神經損傷、切口感染、淋巴漏、皮下氣腫、皮下積液等。（3）分別在患者入院第2天及術后第7天內的清晨，抽取患者空腹靜脈血，共6 ml，放置在室外靜置20 min，實施離心處理，離心速度為3 000 r/min，共離心10 min，使用電化學發光法對血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺激素（T4）、游離甲狀腺激素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平檢測。另外，采取同樣的方法抽取患者空腹靜脈血10 ml后，使用FACS Calibur流式細胞儀對患者的外周血循環細胞水平測量。

有報道指出，甲狀腺癌在發病期間多容易合并發生頸部淋巴結轉移，因此，對淋巴結清掃情況進行科學的判斷可作為評價某一種手術方式的必要指標[9]。結合本次結果顯示，盡管兩組在術中出血量及中央區淋巴結清掃個數無明顯差異，但完全腔鏡組與常規手術組相比手術時間長、切口長度短、住院天數短、術后第2天引流量少、術后并發癥發生率較低。提示完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術相比于常規手術而言，在本次研究中獲得了更好的圍術期指標。在對比并發癥時，發現完全腔鏡手術治療后的并發癥率更低也證實了其安全性。

有臨床資料顯示，甲狀腺作為人體內重要的內分泌器官，其主要作用在于合成并分泌甲狀腺素，并參與著機體內環境的調節。因此，不論實施何種手術治療均能夠導致甲狀腺體的缺失，導致各項甲狀腺激素水平異常[9]。結合本次結果顯示，兩組手術方法的應用使得T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，且完全腔鏡的操作同樣可降低術后甲狀腺激素的水平，并無法產生負反饋調節作用，仍然需要配合TSH治療。另外，在本次研究中，本院對外周血循環腫瘤細胞水平也進行了觀察，外周血循環腫瘤細胞主要是指出現在血液循環當中來源于腫瘤原發病灶或者轉移病灶的腫瘤細胞[10]。結果可見，盡管兩組術后外周血循環腫瘤細胞水平均升高，但完全腔鏡組術后與常規手術組術后相比外周血循環腫瘤細胞較少，可見不論是何種手術治療方法均容易對腫瘤產生擠壓而導致腫瘤細胞進入到血液循環當中，但完全腔鏡相比于常規手術而言對腫瘤加壓的較少，外周血循環腫瘤細胞水平也更低。

此外，兩組隨訪期間均未見腫瘤復發，綜合證實了完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術的應用效果及預后價值，與既往文獻[11]研究報道基本一致。不過，在實施完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術時同時也需要嚴格遵循其手術操作適應證，結合當前臨床經驗可總結為以下幾點：（1）瘤體的直徑需要保證在2 cm以上；（2）尚未發現明顯的淋巴結轉移或者重要臟器功能障礙；（3）患者無其他嚴重并發癥[12]。針對患者的個體狀態及情況選擇合適的手術類型可獲得更好的預后。

在某些情況下，藥學工作者希望能夠將現有的HPLC分析條件快速轉換成為UPLC分析條件，或者將現有的UPLC分析條件快速轉換成為HPLC分析條件，分析參數的快速轉換極大地拓寬了UPLC的實際應用。UPLC與HPLC的分離原理相同，故互相之間的色譜參數轉換比較容易和方便。目前有關UPLC與HPLC分析參數的相互轉換在國外研究較多[2-4]，國內研究相對較少[5-6]。

綜上所述，完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術與常規手術相比圍術期指標表現更好，術后并發癥發生率較低，在降低外周血循環腫瘤細胞水平上更具優勢，同時獲得了良好的預后隨訪結局。在今后的研究中可進一步擴大樣本量，并延長隨訪時間，以更好地對完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術的臨床優勢性進行探討。