吳啟澤,韋國平
(來賓市人民醫院脊柱外科,廣西來賓 546100)
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)為臨床常見、多發病,多因勞損及腰部過度負荷等因素所致,以坐骨神經痛、腰痛等為主要表現,嚴重影響患者身體健康[1-3]。 開窗髓核摘除術(fenestration discectomy, FD)是臨床治療LDH 的常用術式之一,具有操作便捷、術野清晰等優點,可有效清除病癥,但切口長,對機體損傷大,給患者術后身體恢復帶來一定影響。故臨床應積極尋找新的治療方案,以改善預后。近年來,隨著醫療技術及設備的發展,椎間孔鏡手術憑借其創傷小、術野清晰等優勢,逐步應用于臨床治療當中。 但應用椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) 治 療LDH 患者能否進一步提升手術效果仍待進一步深入探究?;诖?,該次選取該院2020 年1—12 月收治的LDH 患者90 例進行前瞻性隨機平行對照研究,旨在從手術效果、疼痛等方面分析PTED 的應用價值。 報道如下。
選取該院收治的90 例LDH 患者進行前瞻性隨機平行對照研究,按隨機數字表法分成A 組(n=45)、B 組(n=45)。其中A 組男26 例,女19 例;年齡47~71歲,平均年齡(59.28±3.86)歲;突出節段:L5~S1:23 例,L4~5:22 例。 B 組男24 例,女21 例;年齡46~70 歲,平均年齡(58.33±3.72)歲;突出節段:L5~S1:21 例,L4~5:24 例。 兩組患者的基線資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。
(1)納入標準:經CT、MRI、X 線片、肌電圖等相關檢查確診為LDH;凝血功能正常;符合手術及麻醉指征;能夠配合研究;知情并簽署同意書。 (2)排除標準:腰椎退變性滑脫及先天性畸形者;生命體征不穩定者;嚴重惡性腫瘤者;嚴重器質性疾病者;自身免疫性疾病者;腰椎感染者;依從性差者。
1.3.1 B 組
接受FD 治療:采用全身麻醉,懸空腹部,消毒鋪巾,定位病灶,于病變節段棘突處至下一節段棘突處作縱行手術切口,將皮膚及相關組織切開,暴露骨窗,C 臂機透視下明確病變間隙,沿棘突將肌腱及韌帶切開,將骶棘肌剝離,咬除部分椎板,牽開黃韌帶,將外側神經根、硬脊膜暴露,朝內側牽拉神經根,尖刀環形切開纖維環,使用不同類型髓核鉗摘除髓核,探查神經根、椎管情況,對狹窄者進行徹底松解;止血并沖洗,常規引流,關閉切口。 術后常規對癥治療,包括抗感染、止痛等。
1.3.2 A 組
接受PTED 治療:采用局部麻醉,懸空胸腹部,C型臂監視下穿刺定位,龍膽紫標記,經椎間孔鏡放置克氏針,穿刺至關節突關節囊,待克氏針抵達中央,將針芯拔除,注入造影劑及美藍溶液,沿穿刺針放置導絲,拔除穿刺針,以此放置錐形導棒,擴張軟組織,待椎間孔擴大成形,將導棒取出,置入套管,經工作套管將椎間孔鏡置入,對椎管實施探查,將變性髓核及周圍組織摘除,明確無殘留突出髓核后關閉切口。 術后常規對癥治療,包括抗感染、止痛等。
(1)比較兩組患者的各項手術指標,包括術中失血量、手術時間、切口長度。 (2)比較兩組患者的手術效果,依照Macnab 標準[4]進行評估。 優:患者癥狀消失,恢復正常生活及工作;良:患者癥狀明顯改善,對生活及工作無影響,但存在輕度活動受限;可:患者癥狀緩解,活動受限,影響自身生活及工作;差:患者癥狀未緩解或加重, 活動受限。 優良率=(優+良)/總例數×100%。 (3)比較兩組患者術前、術后3 d 的神經遞質指標水平,采用酶聯免疫吸附法測定一氧化氮(nitric oxide, NO)、5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT)水平。 (4)比較兩組患者術前及術后1、3 個月的腰椎功能障礙嚴重情況,采用Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI) 進行評估, 總分50分,分值越高,患者腰椎功能障礙越嚴重[5]。
A 組術中失血量較B 組少,手術時間、切口長度均較B 組短,組間差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。
表1 兩組各項手術指標對比(±s)
表1 兩組各項手術指標對比(±s)
組別切口長度(cm)術中失血量(mL) 手術時間(min)A 組(n=45)B 組(n=45)t 值P 值0.85±0.14 4.17±0.22 85.406 0.000 11.86±3.47 50.22±8.63 27.665 0.000 57.75±6.58 88.27±9.51 17.704 0.000
A 組的優良率為95.56%, 較B 組的77.78%高,差異有統計學意義(P<0.05)。 見表2。
表2 兩組手術效果對比[n(%)]
術前,兩組的血清NO、5-HT 水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);A 組術后3 d 的血清NO、5-HT水平均較B 組低,組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組各項神經遞質水平對比(±s)
表3 兩組各項神經遞質水平對比(±s)
組別NO(μmol/L)術前 術后3 d 5-HT(pg/mL)術前 術后3 d A 組(n=45)B 組(n=45)t 值P 值28.31±3.63 27.28±3.72 1.329 0.187 10.16±1.77 16.52±2.31 14.661 0.000 210.18±13.01 206.34±12.96 1.403 0.164 108.34±9.13 152.44±10.24 21.564 0.000
術前,兩組的ODI 評分對比,差異無統計學意義(P>0.05); 術后1、3 個月,A 組的ODI 評分均較B 組低,組間差異有統計學意義(P<0.05)。 見表4。
表4 兩組ODI 評分對比[(±s),分]
表4 兩組ODI 評分對比[(±s),分]
組別術前術后1 個月 術后3 個月A 組(n=45)B 組(n=45)t 值P 值29.56±3.06 28.61±3.17 1.446 0.152 15.33±2.75 20.81±3.02 9.000 0.000 7.06±1.88 12.85±2.64 11.984 0.000
LDH 屬慢性消耗性疾病, 主要由機械性壓迫和化學性炎癥刺激引發,多數患者經牽引、臥床、推拿、理療等保守治療可緩解臨床癥狀,但對部分患者效果不理想,需接受手術治療[6-8]。
臨床針對LDH 患者多實施FD 治療, 能在一定程度上改善患者的腰椎功能,緩解病情,但切口較長,術中需對椎旁肌肉廣泛剝離, 易加重椎旁肌肉損傷,不利于患者術后身體恢復[9]。 與傳統FD 治療相比,采用PTED 治療具有以下優勢:(1)切口短,僅0.8 cm左右,對機體組織、血管及神經損傷小,能有效減少術中失血量;(2)無需切除骨性結構,同時可避免牽拉神經根,能最大程度保持脊柱結構穩定性,更利于患者術后早期下床活動,為其術后腰椎功能恢復提供良好條件;(3)通過套管建立工作通道,可減少對周圍肌肉、神經造成的損傷, 進而更有助于減輕患者術后疼痛感;(4)手術操作可于直視狀態下實施,視野清晰,更利于術者操作,加之以龍膽紫標記病灶,辨識度高,可有助于保證手術順利實施, 進而有效縮短手術時間。該研究結果表明,A 組的術中失血量少于B 組, 手術時間、切口長度均短于B 組,優良率高于B 組,術后1、3 個月的ODI 評分均低于B 組,組間差異有統計學意義(P<0.05),說明與傳統FD 治療相比,采用PTED治療LDH 患者,于優化手術指標、提升手術效果、改善術后腰椎功能方面更具優勢。
既往,臨床多以疼痛視覺模擬評分對患者的術后疼痛程度進行評估,具有較強主觀性,易因個體差異出現數據偏差。 血清NO 既是一種神經遞質,又是血管內皮舒張因子,具有強烈的擴張血管作用及神經毒性作用,5-HT 是一種抑制性神經遞質,又是一種血管收縮劑,二者作為臨床常用的神經遞質指標,其水平與機體疼痛程度呈正相關,通過測定其水平,可客觀反映機體疼痛程度[10]。 該研究結果顯示,A 組術后3 d的血清NO、5-HT 水平均低于B 組,組間差異有統計學意義 (P<0.05), 由此客觀證實, 采用PTED 治療LDH 患者更有助于減輕患者術后疼痛感。 分析原因,可能與該術式切口短、術中無需對椎旁肌肉廣泛剝離有關,對機體組織及神經等造成損傷更小等有關。
綜上所述,與傳統FD 治療相比,采用PTED 治療LDH 患者,有助于優化手術指標、提升手術效果、減輕術后疼痛感、改善腰椎功能,值得推廣使用。