影響手術治療基底節高血壓腦出血近期預后的相關因素

壽飛萍 楊剛 黃桂飛

[摘要] 目的 探討影響手術治療基底節高血壓腦出血近期預后的相關因素。 方法 選擇2019年1—12月在我院診斷治療的基底節高血壓腦出血患者83例為研究對象。所有患者均經手術治療，隨訪1個月;采用改良Rankin量表對患者近期術后情況進行評價，≤2分為預后良好，≥3分為預后不良;對影響患者近期預后不良的相關因素進行單因素及多因素分析。 結果 隨訪1個月，83例患者中，62例患者得分≥3分，為預后不良，占74.70%;21例患者得分≤2分，為預后良好，占25.30%。單因素分析結果顯示，入院時血壓≥180 mmHg、入院時NIHSS≥15分、GCS≥8分、破入腦室、上消化道出血、出血量大、抗生素應用時間長、再出血、術后肺部感染、術中出血量大、殘余血腫大的患者，預后不良率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，NIHSS評分、GCS評分、SBP、抗生素應用時間、術后肺部感染、再出血是影響手術治療基底節高血壓腦出血近期預后的相關因素（P<0.05）。 結論 患者入院時的神經功能缺損情況、收縮壓水平、術后再出血發生率、抗生素應用時間等是影響基底節高血壓腦出血患者近期預后的相關因素。

[關鍵詞] 基底節區;高血壓腦出血;腦室;美國國立衛生研究院卒中量表;格拉斯哥昏迷量表;血壓

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0052-04

Related factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage

SHOU Feiping? ?YANG Gang? ?HUANG Guifei

Intensive Care Unit， People′s Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Eighty-three patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage diagnosed and treated in our hospital from January to December 2019 were selected as the research subjects. All patients were treated with surgery and followed up for one month. The modified Rankin scale was used to evaluate the patients′ recent postoperative conditions， ≤2 points indicating good prognosis and ≥3 points indicating bad prognosis. Univariate and multivariate analysis was used to analyze the related factors influencing patients′ poor prognosis in the near future. Results During a month of follow-up， 62 of 83 patients with scores ≥3 were classified as poor prognosis， accounting for 74.70%， and 21 patients with scores ≤2 were classified as good prognosis， accounting for 25.30%. Univariate analysis showed that patients with blood pressure ≥180 mmHg and NIHSS ≥15 at admission， GCS ≥8， rupturing into the cerebral ventricle， upper gastrointestinal bleeding， large amount of bleeding， long antibiotic application time， rebleeding， postoperative lung infections， large intraoperative blood loss， and large residual hematoma had higher poor prognosis rate， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The multivariate analysis showed that NIHSS score， GCS score and SBP， antibiotic application time， postoperative lung infection， and rebleeding were the relevant factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage（P<0.05）. Conclusion The neurological deficit， systolic blood pressure at admission， incidence of postoperative rebleeding， and time of antibiotic application are related factors affecting the short-term prognosis of patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage.

[Key words] Basal ganglia area; Hypertensive cerebral hemorrhage; Cerebral ventricle; National institute of health stroke scale; Glasgow coma scale; Blood pressure

高血壓腦出血屬于非損傷性腦實質內出血，基底節是高血壓腦出血的高發部位[1]。血腫在早期產生機械性損傷，導致周圍神經細胞壞死，隨著病情的變化，發生一系列病理生理改變，導致腦細胞持續損傷和患者的病情進展[2-3]。手術是治療基底節自發性腦出血的重要方法，目前的手術方式主要有傳統手術及微創手術，微創手術具有創傷小等優點，而傳統手術具有止血徹底等優點。另外，目前臨床對于手術時機也有爭議，早期手術能盡早解除血腫壓迫作用，但對于有出血傾向的患者，早期手術再出血的風險較大，影響患者預后[4-5]。本研究分析了手術治療基底節高血壓腦出血近期預后的影響因素，以期為臨床診斷及治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1—12月在我院診斷治療的基底節高血壓腦出血患者83例為研究對象。納入標準[6]：高血壓腦出血診斷明確[7];影像學檢查結果顯示出血部位在基底節;單個血腫;首次發病;手術治療;臨床資料完整。排除標準：創傷、動脈瘤、顱內腫瘤等原因導致的出血;腦梗死后繼發性出血;合并凝血功能障礙或有用抗凝藥物治療史;多發性顱內出血;急性或慢性感染;晚期腦疝;全身炎癥反應綜合征;多臟器功能衰竭等。83例患者中，男43例，女40例;年齡46～78歲，平均（63.8±11.5）歲。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料。一般資料包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦梗死病史、吸煙史、飲酒史;臨床資料包括入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評分[8]、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分[9]、入院血壓水平、入院血糖水平、血腫量、是否有上消化道出血、血腫是否破入腦室;手術相關資料包括手術時機（入院至手術的時間）、手術方式、手術時間、術中補液量、術中出血量、術后呼吸系統感染、抗生素應用、再出血發生率、住院時間等。

1.3 觀察指標及評價標準

以術后1個月為觀察終點，采用改良Rankin量表[10]對患者近期術后情況進行評價，完全無癥狀評0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活評1分;輕度殘疾，不能完成疾病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務評2分;中度殘疾，需要部分幫助，能獨立行走評3分;中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要幫助評4分;重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人評5分?！?分為良好，≥3分為預后不良。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者近期預后

隨訪1個月，83例患者中，62例得分≥3分，為預后不良，占74.70%;21例患者得分≤2分，為預后良好，占25.30%。

2.2 術后患者近期預后影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，入院時SBP≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、入院時NIHSS≥15分、GCS≥8分、破入腦室、上消化道出血、出血量大、術后抗生素應用時間長、再出血、術后肺部感染、術中出血量大、殘余血腫大的患者預后不良率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術后患者近期預后影響因素的多因素分析

多因素分析結果顯示，NIHSS評分、GCS評分、SBP、抗生素應用時間、術后肺部感染、再出血是影響手術治療基底節高血壓腦出血近期預后的相關因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血是最常見的自發性腦出血類型之一，高血壓導致腦內小動脈發生病理性變化，小動脈管壁發生玻璃樣或纖維樣變形，局灶性出血、缺血、壞死，血管壁強度下降，發生局限性擴張，形成微小動脈瘤，當患者發生情緒激動、過度腦力勞動、過度體力勞動或其他因素引起血壓急劇升高時，病變的腦血管發生破裂出血[11-12]?；坠澥歉哐獕耗X出血的常見部位，患者可出現典型三偏體征，即病灶對側偏癱、偏身感覺缺失、偏盲等，大量出血可導致意識障礙，血腫可破入腦室，出現血性腦脊液。出血后發生的一系列病理生理變化，導致患者腦組織繼發性損傷。在出血后0～60 min主要是血腫對神經元、膠質細胞造成的機械性破壞，局部腦組織缺血，隨著壓迫時間的延長，0～4 h內，神經細胞谷氨酸釋放增加、鈣離子內流、線粒體衰竭，導致鈉潴留、細胞毒性水腫、壞死;在出血后4 h～7 d，凝血酶激活、大量的亞鐵離子、氯化血紅素形成、小膠質細胞激活、大量自由基形成、MMP釋放、炎癥因子釋放、補體增加，導致局部組織血管源性水腫、巨噬細胞聚集、細胞發生凋亡。一般腦組織水腫在5～6 d達到高峰，持續至14 d。

占位效應、血腫的毒性作用、周圍組織的易位等均參與了腦出血后神經組織的損傷[13-14]。血腫清除是一種簡單的解決辦法，但目前是否手術及手術的時機仍然存在爭議。早期手術可解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應，但有活動性出血的患者手術風險較高，手術清除血腫可造成新的出血[15]。既往有報道顯示，超早期血腫清除能改善患者預后[16]。本研究中，早期手術患者術后1個月的預后并沒有顯著優于非早期手術者。目前有學者認為，尚沒有明確證據顯示超早期清除幕上血腫可改善臨床預后或降低死亡率，早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，產生負面作用[17]。本研究中，入院時的收縮壓是影響預后的獨立危險因素，收縮壓高的患者預后較差。收縮壓高，患者出血風險高，術后再出血風險也高。另外，收縮壓高的患者治療后更容易發生血壓大幅波動，而血壓波動不利于患者的預后。目前有學者提出階梯降壓法用于腦卒中患者的血壓控制，根據患者的血壓水平，不建議一步降壓到位，也不建議血壓迅速下降[18]。再出血是影響患者預后的獨立危險因素，這與既往研究一致[6]。出血量在單因素分析中是影響患者預后的相關因素，但在多因素分析中排除了該因素，考慮原因可能是患者多在發病后一段時間內手術清除血腫，在血腫導致一系列病理生理變化及繼發性病變前及時解除血腫的機械壓迫作用，因此血腫對患者的損傷主要為機械壓迫損傷。入院時的NIHSS評分及GCS評分均為影響近期預后的獨立危險因素。NIHSS評分是1989年Thmos等為了急性腦卒中治療研究設計的一個15個項目的神經功能檢查量表，具有較好的信效度，可評價患者的神經功能缺損情況，具有簡潔、可靠的效果[9]。本研究中，NIHSS評分高的患者預后相對較差。NIHSS評分高提示患者神經功能缺損較嚴重，神經受損也較嚴重，后續神經功能的康復也相對較困難，預后相對較差[19]。GCS評分是評估患者昏迷程度的指標，得分越高，患者昏迷程度越高，提示其神經受損越嚴重[20]。本研究中，患者術后肺部感染時間是影響預后的獨立危險因素。腦卒中患者容易發生肺部感染，顱壓升高可導致惡心嘔吐，嘔吐物誤入吸呼吸道，引起細菌感染，導致吸入性肺炎。另外，部分腦卒中患者病情嚴重，可能需要呼吸機輔助呼吸，容易發生呼吸機相關性肺炎。腦卒中患者還存在不同程度的意識障礙，其咳嗽反射、吞咽反射減弱，容易發生吸入性肺炎?；颊唛L期臥床，免疫功能下降等也會增加肺炎風險，并且難以治療，導致抗生素應用時間長，甚至誘發其他不良反應，影響患者的預后。本研究結果也顯示，抗生素應用時間長的患者預后相對較差?？股貞脮r間長，提示患者感染控制困難、病情重，甚至會誘發其他并發癥，例如菌群失調、真菌感染等，不利于患者預后，也不利于患者盡早進行功能鍛煉?？梢娫谂R床工作中，采取相關措施，預防患者發生肺部感染，對改善患者預后具有重要的臨床意義，尤其對于入院時神經功能缺損嚴重的患者，注意日常護理、加強呼吸道管理，在病情允許下，加強翻身拍背，避免誤吸、促進痰液排出，對于使用機械通氣的患者，加強護理，預防呼吸機相關性肺炎的發生。另外，在術后護理中，根據患者情況，盡早進行功能鍛煉，以促進神經功能的恢復，從而改善預后。

綜上所述，患者入院時的神經功能缺損情況、收縮壓水平、術后再出血發生率、抗生素應用時間等是影響基底節高血壓腦出血患者近期預后的相關因素。

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（收稿日期：2020-03-06）