肺部超聲評估ARDS患者病情嚴重程度及預后的應用價值

張磊 郭麗芬 俞萬鈞

[摘要] 目的 探討肺部超聲（LUS）在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的病情評估及預后價值。 方法 采用前瞻性雙盲隊列研究，選取2016年7月至2018年1月寧波大學附屬人民醫院重癥監護病房（ICU）符合柏林標準定義的ARDS患者33例，根據氧合指數（OI）將患者分為輕中度組（100 mmHg

[關鍵詞] 超聲檢查;肺;急性呼吸窘迫綜合征;氧合指數

[Abstract] Objective To investigate the value of lung utrasonography （LUS） in evaluating the severity and prognosis of the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods A prospective double-blind cohort study was conducted. 33 patients with ARDS in the intensive care unit（ICU） of Ningbo Yingzhou People's Hospital from July 2016 to January 2018 conforming to Berlin standard definition were selected. The patients were divided into the mild-moderate group （n=24） （100 mmHg

[Key words] Ultrasonography; Lung; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index

ARDS（Acute respiratory distress syndrome）是臨床常見的各種肺內、肺外因素導致的彌漫性肺泡損傷及肺部炎癥，進而發展為急性進行性、缺氧性呼吸衰竭為主要表現的臨床綜合征。近年來隨著診療技術的提高，病死率較前有所下降，但仍居高不下，總體病死率在30%以上[1-2]，其預后與早期原發病治療和疾病嚴重程度明顯相關。目前ARDS診斷仍無特異性生物學標志物，主要依靠臨床及影像學表現，胸部CT仍被認為是診斷“金標準”[3]，但由于其費用高、輻射損傷、可重復性差、重癥患者存在轉運風險等諸多因素限制了其在危重癥患者中的臨床應用。肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征應用中具有明顯優勢[4-6]，表現為肺泡間質綜合征，其ARDS診斷敏感性和特異性與胸部CT相似[7-9]，還可以通過LUS根據氧合指數（OI）評分半定量評估ARDS患者血管外肺水含量[10-11]。本研究采用LUS（Lung utrasonography）評分技術評估ARDS患者病情及預后價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年1月我院ICU收治符合柏林標準定義33例ARDS患者臨床資料，根據氧合指數（OI）分為輕中度組（100 mmHg0.05）。見表1。排除標準：年齡<18歲，嚴重心力衰竭、肺間質性病變、自身免疫性疾病者，存在TPTD置入禁忌證者及拒絕本研究的患者親屬。本研究獲得寧波大學附屬人民醫院醫學倫理委員會批準通過，所有檢查均獲患者親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者檢查前給予純氧吸入30 min并完成動脈血氣檢查（計算OI）、胸部CT和LUS檢查，股動脈穿刺置管行經肺熱稀釋技術（Transpulmonary thermodilution，TPTD）監測獲取 EVLWI;患者取仰臥位，以腋前線、腋后線及兩側乳頭連線將半側胸廓分為6個分區，整個胸部分為12個分區，指定同一名超聲醫師掃查整個胸部12個分區，記錄每個分區最高分值，12個分區分值總和即為LUS評分，分值越高代表肺水含量越多，病情越重，預后越差。LUS評分標準[12-13]：正常肺組織通氣區計0分，輕中度肺組織失氣化計1分，重度肺組織失氣化計2分，肺實變計3分。

1.3觀察指標及評價標準

①LUS量表評分標準[12-13]：正常肺組織通氣區計0分，輕中度肺組織失氣化計1分，重度肺組織失氣化計2分，肺實變計3分;②通過TPTD監測獲取EVLWI;③OI為PaO2/FiO2，臨床上常用于評估ARDS病情嚴重程度的指標;④APACHE-Ⅱ評分包括體溫、血壓、血肌酐水平等17項急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，三項評分總值即為APACHE-Ⅱ評分值，最高分值71分，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差，病死率越高;⑤LIS評分是臨床上常用的評價肺損傷嚴重程度的指標，包括肺部X線、低氧血癥、呼吸末正壓和呼吸系統順應性評分，但呼吸系統順應性評分受條件限制并非肺損傷評分必須項目，根據分值無肺損傷0分、輕中度肺損傷為0.1-2.5分、重度>2.5分，分值越高說明病情越重。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。雙變量采用Pearson相關分析變量之間的相關性，繪制ROC曲線LUS評分及EVLWI曲線下面積，計算出LUS評分預測患者嚴重程度界值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LUS診斷ARDS效能

本研究共掃查了528個肺區，CT診斷肺實變135區，超聲診斷肺葉實變120區，LUS診斷準確率、敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%。見表2。

2.2 LUS評分與EVLWI、OI、LIS評分、APACHE-Ⅱ評分相關性

Pearson相關性結果顯示，LUS評分與EVLWI、LIS評分、APACHE-Ⅱ評分呈正相關（P<0.05），與OI呈負相關（P<0.05），且與EVLWI及LIS評分呈高度正相關（r=0.840，P<0.05;r=0.634，P<0.05）。見圖1。

2.3 LUS評分評估ARDS病情嚴重程度價值

采用LUS評分ROC曲線下面積（AUC）及通過TPTD獲取EVLWI曲線下面積分別為0.933（P<0.05）、0.942（P<0.05），以LUS評分20.50分作為閾值預測重度ARDS敏感性及特異性分別為88.90%、79.20%。見圖2;當LUS評分界值≥20.50分時，說明患者病情危重，ICU住院時間延長，死亡風險顯著增高。

3 討論

目前ARDS診斷仍存在困難，胸部CT仍認為是診斷“金標準”，但對于重癥患者來說存在轉運風險、可重復性差、有輻射損傷，實際運用中臨床醫師及患者家屬存在較多顧慮。床邊胸部X線片檢查優點在于可避免轉運風險，但影像較復雜、分辨率差、缺乏客觀性，且病情反映滯后。LUS已成為成熟的診斷技術，其在ARDS應用中具有明顯優勢[4，14]，其無創、可反復床邊檢查等優勢特別適用于ARDS患者。

ARDS的特點是肺毛細血管通透性增加，致血管外肺水（EVLW）增多，是一種典型的非心源性肺水腫，EVLW的積累會損害肺泡氣體交換，導致嚴重的呼吸窘迫。ICU可以通過 TPTD技術客觀地獲取ARDS患者血管外肺水含量指數（EVLWI），在床邊定量評價肺水腫[15]。Sakka等[16]研究發現，ICU患者初始EVLW程度與死亡率相關，最近的大規模研究也明確證實EVLW與ARDS患者預后之間呈明顯相關[17-18]。雖然 TPTD 監測技術測定 EVLWI準確性高，但該項技術屬于有創檢查，且費用昂貴，不能常規開展，極大限制了其在臨床中的應用。近年來國內外研究者均發現，LUS評分與通過TPTD監測技術監測客觀數據EVLWI呈極明顯的正相關[10-11，19];Bataille等[10]研究表明，LUS評分以半定量方式評估ARDS患者毛細血管外肺水含量，與經肺熱稀釋技術相比具有明顯優勢;胸部CT被認為是ARDS診斷的“金標準”，Ma等[9]研究報道，ARDS患者LUS評分與胸部CT影像具有很強的相關性。本研究結果顯示，LUS評分與通過TPTD監測技術獲得的客觀數據EVLWI呈正相關，與Zhao等[11]的研究結果相符。

APACHE-Ⅱ評分系統[20]是世界范圍內信度較高的危重病病情評價系統，可預測患者病情危重程度和病死率，APACHE-Ⅱ分值與病死率之間呈明顯正相關，即分值越高，病情越危重，病死率越高，其預測病死率高達86%。LIS評分[21]是對肺損傷程度的臨床評價，對ARDS的肺損傷程度作量化分析，評分內容包括胸片受累象限數、OI、PEEP水平及肺順應性變化的評分，評分越高，肺臟受累范圍越廣，病情越重，并與肺血管通透性密切相關。有研究表明，LIS評分能準確評價肺損傷程度，目前在臨床應用中最為廣泛。本研究中LUS評分與目前臨床廣泛使用信度較高的APACHE-Ⅱ、LIS評分進行相關性分析，結果發現LUS評分與APACHE-Ⅱ評分、LIS評分呈正相關，與之前的研究者[11，22-23]研究結論相一致。與金標準胸部CT相比，LUS診斷ARDS準確率、敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%，表明LUS具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應用。此外，LUS評分及EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.933、0.942，LUS評分為20.50分作為界值預測重度ARDS敏感性為88.90%，特異性為79.20%;當LUS評分值≥20.50分時，提示患者病情極嚴重，ICU住院時間延長，死亡風險明顯增加，與Zhao等[11]、Li等[23]研究結果相符。

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（收稿日期：2020-03-12）