新置釘方式在胸腰椎骨折伴脊髓損傷置釘過程中的應用

張文輝 張媛媛 劉杰

[摘要] 目的 本研究將新置釘方式與常規置釘方式作比較，為新置釘方式的應用提供依據。 方法 收集我院2018年12月至2019年12月我院收住的胸腰椎骨折手術患者57例，分為常規置釘組和新置釘組，兩組為同一批患者，常規置釘組依次置入一側椎弓根釘、固定棒、尾帽連接，之后再依次置入另一側直至擰緊。新置釘組在常規置釘結束后，按照常規置釘順序再擰一次原本已經擰緊的雙側螺釘尾帽。比較兩種置釘方式結束后尚可進一步擰緊的松動螺釘數量及松動率。 結果 常規置釘方式結束后有91側的螺釘松動，可進一步擰緊，松動率為79.82%，新置釘方式結束后有2側的螺釘松動，松動率為1.75%，兩組松動側數和松動率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 相較于常規置釘方式，新置釘方式可明顯減少術中松動螺釘數量，降低松動率，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 椎弓根釘;松動率;胸腰椎骨折;置釘方式

[Abstract] Objective To compare the new screw placement with the conventional screw placement and provide the basis for the application of the new screw placement. Methods A total of 57 patients who underwent thoracolumbar fractures operation in our hospital from December 2018 to December 2019 were collected， and they were divided into the conventional screw placement group and the new screw placement group. In the conventional screw placement group， one side of pedicle screw， fixation rod and tail cap were inserted successively， and then the other side was inserted until it was tightened. In the new screw placement group， after the conventional screw placement was finished， the bilateral screw tail caps that have been tightened once again were screwed according to the conventional screw placement sequence. The number and loosening rate of screws that could be tightened further after the two kinds of screw placement methods were compared. Results After the end of conventional screw placement， 91 sides of the screws were loose， which could be tightened further， with a loosening rate of 79.82%. After the end of the new screw placement method， 2 sides of the screws were loose， with a loosening rate of 1.75%. There were significant differences in the number of loose sides and the loosening rate between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional screw placement， the new screw placement can significantly reduce the number of loose screws during operation and reduce the loosening rate， which is worthy of clinical application.

[Key words] Pedicle screw; Loose rate; Thoracolumbar fractures; Screw placement

臨床上部分胸腰椎骨折后由于伴有脊髓神經損傷等原因需行切開復位椎弓根釘內固定手術治療，依據患者骨折情況不同，可行跨傷椎4釘、經傷椎6釘等不同的置釘方式[1-2]。常規置釘方式是先依次置入一側椎弓根釘、固定棒、尾帽連接為術中減壓提供支撐力，之后再依次置入另一側椎弓根釘直至擰緊。但本研究發現當所有椎弓根釘按照常規置入順序依次擰緊尾帽置入后，再次檢查最先置入的椎弓根釘，部分椎弓根釘尾帽出現范圍不等的松弛現象，可再進一步行幅度不等的擰緊。因此本研究的新置釘方式是在常規置釘、尾帽擰緊結束后，反過來按照常規置釘順序再擰一次原本已經擰緊的雙側螺釘尾帽，從而保證所有椎弓根釘均全部擰緊無松動。本研究比較常規置釘方式與新置釘方式置釘之后椎弓根釘松動方面的差異，為新置釘方式在臨床的應用提供證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2019年12月我院收住的57例胸腰椎骨折患者，分為常規置釘組和新置釘組，兩組為同一批患者。納入標準：①胸腰椎骨折存在手術指征需行手術治療者;②同意行手術治療者。排除標準：①胸腰椎骨折保守治療者;②拒絕手術治療者;③胸腰椎骨折內固定后松動需翻修者;④患有骨科疾病者，包括骨質疏松和強直性脊柱炎者。其中男33例，女24例，年齡20～66歲，平均（40.43±15.61）歲。致傷原因：高處墜落傷31例，交通事故傷21例，砸傷5例。骨折部位：T10 2例，T11 7例，T12 19例，L12 1例，L2 7例，L3 1例。神經功能根據Frankel分級：A級9例，B級11例，C級9例，D級12例，E級16例。受傷至手術時間0.5～9 d，平均（5.42±3.54）d。

1.2 方法

常規置釘組：患者麻醉成功后取俯臥位，用棉墊懸空腹部，先用C型臂X光機進行定位以確定具體傷椎棘突位置。消毒、鋪巾、貼無菌薄膜，以定位點為中心，逐層切開直至暴露傷椎和關節突，向兩側做適度前行剝離，自動拉鉤牽開固定，將傷椎和關節突充分暴露，插入定位針確定傷椎及相鄰上下椎體，C型臂X線下透視見定位針及進針點準確，依據術前制定的置釘數量計劃，依次鉆孔，建立工作通道，探查椎弓根無誤后依次擰入各螺釘至無法進一步擰緊，選擇合適長度固定棒連接螺釘，擰入釘帽，撐開器撐開壓縮椎體，如存在椎體后壁骨折塊進入椎管，則行開窗減壓，效果滿意后止血、切除損傷嚴重組織、沖洗、縫合，送麻醉恢復室。

新置釘組：前述方法不變，在常規置釘、尾帽擰緊結束后，再次反過來按照常規置釘順序擰一次原本已經無法擰緊的雙側螺釘尾帽，并記錄螺釘尾帽是否存在可進一步擰緊的間隙，如有，則進一步擰緊。

待新置釘方式結束后再次檢查所有螺釘、尾帽是否存在松動，是否可進一步擰緊。所有手術均為同一組手術技術嫻熟的醫師完成。

1.3 觀察指標

記錄經過常規置釘方式后和經過新置釘方式后存在松動可再進一步擰緊的螺釘數量。若錐體一側螺釘中有1個以上螺釘可再次進一步擰緊，則記為該側螺釘存在松動。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共計57例患者，按照左右兩側置釘可合計為114側（n=114）。本研究發現在常規置釘方式依次置釘結束后共有91側最先擰緊至無法進一步擰緊的椎弓根釘，可再進一步行幅度大小不等的擰緊，松動率為79.82%。再行新置釘方式后共有2側擰緊至無法進一步擰緊的椎弓根釘，可再進一步行幅度大小不等的擰緊，松動率為1.75%。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在臨床上脊柱骨折中以胸腰椎骨折多見，脊柱骨折往往伴發脊髓神經損傷而引起神經癥狀[3]，此類骨折需行脊髓減壓、椎弓根釘內固定手術治療，堅強的內固定系統可為患者脊柱提供良好的支撐力，使患者早期下地活動。

但在臨床上會有少部分患者出現內固定系統松動、脫落現象，影響患者身心健康及醫患和諧。筆者總結內固定系統松動脫落原因，可歸結為以下幾點;（1）患者自身原因：①骨質疏松：骨質疏松是患者術后螺釘松動的重要原因之一，有文獻報道螺釘松動患者的平均骨密度低于無松動患者[4]，Galbusera等[5]研究發現，在非骨質疏松患者中，大部分研究均報道螺釘松動發生率很低，甚至低于1%，且有一些研究顯示，在有較少數量患者中未發生螺釘松動。但也有一些研究報道了較高的松動率，最高可達18%[6-7];②錐體前柱“空殼”現象;③傷椎相鄰椎間盤損傷。臨床經驗顯示，在骨折復位后脊柱前柱的穩定性相較于后柱更重要。有研究顯示，前柱在脊柱的穩定性中占了4/5的作用，而后柱僅占1/5左右[8]。影響前柱穩定性的主要因素有椎體前柱“空殼”現象及相鄰椎間盤損傷，所以椎體復位后傷椎的“空殼”現象越來越被臨床醫師重視，各種應對方法也相應出現，例如前柱置入骨水泥、植骨或其他代替方法[9]。同時，相鄰椎體椎間盤損傷也是造成脊柱前柱不穩定的重要原因之一。經常會引起內固定失敗、術后螺釘取出后正常角度丟失等情況，陶笙等[10]報道了由于錐體“空殼”現象及相鄰椎間盤損傷原因而引起術后內固定系統松動。（2）內固定因素：①部分內固定設計缺陷，與人體解剖外形不能精密結合，致使受力方向發生改變，此外由于角度釘棒系統的螺釘椎體螺紋部分與后方的固定螺紋部分在直徑有所不同，致使應力相對集中在兩個不同直徑的結合部，使得此處為臨床傷常見斷釘部位;②螺釘大?。河醒芯匡@示，當螺釘直徑小于4.5 mm時更容易發生松動[11]，大約占螺釘松動率的一半以上。Kim等[12]比較了螺釘的相關參數，例如螺釘直徑、骨內螺釘長度、長度、軸角等，結果顯示，松動組的平均軸角要顯著小于非松動組，非松動組的骨內螺釘長度顯著長于松動組。（3）手術因素：①術式不同：有研究證明，經椎間孔入路椎間融合相較于腰椎后路錐間融合較易發生螺釘松動[13-14];②手術操作：由于術中螺釘未完全擰緊，致使術后出現內固定松動脫落。幾乎所有文獻都強調植骨融合不良和手術操作失誤[15-17]，手術操作過程是一個技術、經驗問題，隨著醫師經驗水平的提高，相應問題也會得到解決，特別是隨著骨科機器人的誕生及臨床應用，在置釘位置、置釘過程等環節將不會存在類似失誤。

本研究結果顯示，在術中置釘時，采用常規置釘方式依次置入螺釘、尾帽，置入完畢再次檢查時，出現部分最先擰緊至無法進一步擰緊的椎弓根釘尾帽，可再進一步行幅度大小不等的擰緊，雖然這些螺釘不一定術后都會引起內固定系統松動、脫落，但在術中盡量擰緊螺釘是預防術后內固定松動的重要步驟之一，應予以重視。提示按照常規方式置入螺釘后引起部分螺釘松動的原因如下：可能是在一端擰緊后再擰緊另一端的過程中，由于釘棒系統之間杠桿作用力的原因，在擰另一端的時候，向下擰緊的作用力，通過固定棒的傳導，作用于原本已經擰緊的一側螺釘上，使得原先無法進一步擰緊的一端椎弓根釘出現了大小幅度不等的空隙。

綜上所述，在行椎弓根釘置釘時，一端尾帽擰緊至無法進一步擰緊，在逐步擰緊另一端椎弓根釘尾帽后，常規的反過來再次擰一次原本已經擰緊的一端，從而保證所有椎弓根釘均全部擰緊無松動，防止出現術后釘棒系統松動、脫落現象。故相較于常規置釘方式，新置釘方式可明顯減少術中松動螺釘數量，降低松動率，降低術后并發癥，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-24）