纖維乳管鏡對病理性乳頭溢液的診療價值

張 璐，李 智，史立暉

(北京市通州區婦幼保健院 乳腺外科， 北京 101101)

乳頭溢液(nipple discharge)是乳腺疾病三大癥狀之一，可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液[1]。生理性乳頭溢液為哺乳期女性正常分泌乳汁， 而病理性乳頭溢液可由全身性疾病和乳腺乳管內病變引起。全身性疾病如垂體瘤和高泌乳素血癥等需要治療原發病，而對于乳管內病變引起的乳頭溢液用乳腺超聲、乳腺鉬靶及乳腺核磁往往不能明確診斷，雖可行溢液涂片細胞學檢查，但假陰性率高，而纖維乳管鏡(fiberoptic ductoscopy)可以直視觀察乳管內病變明確診斷,更能對乳管內占位性病變通過乳管鏡放置定位導絲精準切除乳管內病變及其所屬腺葉[2]?，F將北京市通州區婦幼保健院2018年10月至2019年6月收治的313例乳頭溢液患者乳管鏡檢查及進一步診療的情況進行總結，旨在推廣乳管鏡的應用，盡早發現僅僅表現為乳頭溢液的早期乳腺癌。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集北京市通州區婦幼保健院2018年10月至2019年6月313例乳頭溢液行纖維乳管鏡檢查的患者病例資料，年齡25～68歲,平均年齡(43.8±6.5)歲；溢液天數1 d～10年；漿液性溢液238例，乳汁樣溢液54例，血性溢液21例；鏡下診斷為占位性病變124例，乳管炎169例，乳管擴張癥20例；占位性病變行定位手術124例。病理診斷：導管原位癌6例,小葉原位癌1例，非典型增生5例，導管內乳頭狀瘤病5例，多發導管內乳頭狀瘤6例，導管內乳頭狀瘤38例，纖維腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生癥50例。此研究經北京市通州區婦幼保健院倫理委員會批準(批準號：2021-tzfy-003)，并取得參與此項研究所有患者的知情同意。

1.2 設備與操作方法

所用纖維乳管鏡為北京博萊德公司生產的FVS-6000MI型乳管鏡，313例患者均進行纖維乳管鏡檢查，發現占位性病變時，放置定位導絲，進一步行纖維乳管鏡引導下導絲定位乳腺病灶切除術，切除標本術后行病理檢查。若纖維乳管鏡檢查中未發現占位性病變，乳管炎者予以8萬單位慶大霉素和10 mL 0.9%氯化鈉溶液灌洗。

2 結果

2.1 纖維乳管鏡檢查結果

313例患者中，左乳頭溢液153例，右乳頭溢液160例；單孔溢液179例，多孔溢液134例；溢液天數為1 d～10年；淡黃色溢液139例，暗紅色溢液24例，白色溢液64例，無色溢液86例；漿液性溢液238例，血性溢液21例，乳汁樣溢液54例；鏡下診斷為占位性病變124例(39.62%)，非占位性病變189例(60.38%)，其中乳管炎169例，乳管擴張癥20例。

2.2 病理檢查結果

鏡下診斷為占位性病變124例，行手術治療，術后病理結果為導管原位癌6例(4.84%)；癌前病變17例(13.71%)，包括小葉原位癌1例，非典型增生5例，導管內乳頭狀瘤病5例，多發導管內乳頭狀瘤6例；良性腫瘤101例(81.45%)，包括導管內乳頭狀瘤38例，纖維腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生癥50例。

2.3 導管原位癌具體表現

2例白色乳汁樣溢液，2例血性溢液，2例漿液性溢液；5例單孔溢液，1例多孔溢液。超聲表現：2例囊性回聲，2例低回聲結節，1例導管內低回聲結節，1例導管擴張。鉬靶表現：6例均為乳腺增生，其中1例描述為點狀鈣化。溢液涂片細胞學：2例見上皮細胞，4例未見異型細胞。乳管鏡表現：6例均位于II級乳管內，4例沿管壁生長，3例伴有嚴重乳管炎。

3 討論

3.1 纖維乳管鏡對乳管內病變引起的病理性乳頭溢液的病因診斷

對于乳管內病變引起的乳頭溢液行乳腺超聲、乳腺鉬靶及乳腺核磁檢查多不能發現明顯異常，表明這3種乳腺常用檢查特異度及敏感度低[3]，而臨床所用溢液涂片細胞學檢查簡單方便[4]，但是無法定位病變。乳管鏡可通過直視乳管，分級分支依次觀察每一級乳管，從而明確乳頭溢液的原因。本研究通過乳管鏡檢查發現病理性乳頭溢液由占位性病變及非占位性病變(乳管炎及乳導管擴張)引起。

3.2 纖維乳管鏡對乳管內占位性病變的診斷

雖然乳管內占位性病變大多為良性病變，但部分乳頭溢液是由乳腺癌引起[5]。本研究中通過纖維乳管鏡發現多例乳腺導管原位癌，而導管原位癌及早手術治療可以治愈，避免進展為侵襲性乳腺癌而增加治療難度及費用。通過乳管鏡發現早期乳腺癌及導管原位癌，達到乳腺癌早發現、早診斷、早治療的目的。本研究發現多例癌前病變，該部分患者通過手術治療及密切隨診，避免乳腺癌的發生。對于乳頭溢液的患者，即使乳腺超聲及鉬靶檢查陰性，也要行乳管鏡檢查，避免漏診[6-7]，因此在基層醫院值得推廣乳管鏡檢查。本研究通過乳管鏡檢查發現乳腺癌，提示乳腺科醫生在日常門診中注意應查體，警惕乳頭溢液患者乳腺癌可能。尤其是基層醫院，肩負兩癌篩查的重任，避免漏診。當然纖維乳管鏡也有一定的局限性，它無法觀察末梢導管內病灶。

導管內乳頭狀瘤患者多表現為淡黃色漿液性溢液、單孔溢液，乳腺癌多為單孔血性溢液。本研究發現2例白色乳汁樣溢液為乳腺癌，提示應注意病理性乳汁樣溢液。本研究6例乳腺癌鉬靶及超聲均無明顯陽性表現，臨床僅僅表現為乳頭溢液，通過乳管鏡檢查發現乳腺癌，因此臨床中應注重乳頭溢液乳管鏡檢查。本研究中54%乳腺癌患者乳管鏡檢查伴有嚴重乳管炎，乳管鏡檢查中有時較難區別重度乳管炎與乳腺癌，乳腺癌多有占位性病變，尤其是沿管壁生長的病變。

3.3 纖維乳管鏡引導下放置定位導絲精準切除病變

對于纖維乳管鏡下發現占位性病變者，目前報道大多數采用美蘭染料法定位切除，但該方法污染術野，切除范圍大，無法達到精準切除[8-9]，而本研究采用纖維乳管鏡引導下放置定位導絲，行纖維乳管鏡檢查時體表標記病變所在象限及距離乳頭的長度，同時手術時于定位導絲處放置導絲外鞘，術中通過探查外鞘的位置，避免導絲過細不能準確探查，從而達到精準切除病變的目的。

總之，纖維乳管鏡可以直接發現病理性乳頭溢液病因，同時可以早期發現僅僅表現為乳頭溢液的乳腺癌及癌前病變，提高乳腺癌診斷率。通過纖維乳管鏡引導放置定位導絲精準切除乳腺病變，減少手術損傷。