遲發型脾破裂術后急性肺血栓栓塞1例

吳 鑫,車成日*,蔡建輝 (.延邊大學附屬醫院,吉林 延吉 33000;2.吉林醫藥學院，吉林 吉林 3203)

急性肺血栓栓塞是臨床上非常兇險的急癥。外科病人由于外傷或者手術造成血管壁損傷及凝血狀態改變，加之長時間臥床，大大增加了急性肺血栓栓塞的發病率，危及患者生命。盡管創傷、近期大手術等情形為溶栓治療的相對禁忌證，但也有報道小劑量尿激酶的溶栓治療取得不錯的療效。

1 病例資料

患者，男，41歲，車禍傷入院，既往無肺血栓栓塞及下肢靜脈血栓病史。輔助檢查：胸腹CT示右側多根肋骨骨折，右側血氣胸；脾臟形態飽滿，密度欠均勻，邊緣新月形高密度影。入院診斷為呼吸衰竭、胸部損傷、腹部閉合性損傷,建議保守治療。14 d后患者突感腹痛，腹部CT示脾臟體積增大，高低密度混雜影。診斷遲發性脾破裂，予以手術行脾切除。1周后患者突感胸悶，血氧心電監護示血氧飽和度<90%,心率134次/min，血壓110/80 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。血氧飽和度和血壓有下降趨勢，給予少量尿激酶滴注后血氧飽和度上升至94%。急診行肺動脈CTA示兩肺下葉分支栓塞，予以轉進ICU搶救，經溶栓、抗凝等治療后患者脫離生命危險。

2 討 論

2.1 肺靜脈血栓形成的機制及繼發危險因素

靜脈血栓形成的機制包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。能夠造成及影響上述情況的疾病或情形均為急性肺血栓栓塞發生的危險因素。急性肺血栓栓塞的繼發危險因素較多。大的創傷，較大手術，長期臥床休息,房撲、房顫等心臟疾病,脾切除術后,終末期腫瘤病人,下肢靜脈曲張,長期口服激素或避孕藥等均是急性肺血栓栓塞的高危因素。大部分脾切除術患者在術后血小板數量明顯升高，少數患者血小板計數甚至可達1012/L,使血液處于高凝狀態,血栓形成概率加大[1]。此例患者存在外傷、脾切除等多個高危因素，應當引起重視。密切觀察病情和及時復查血液化驗結果。如不影響術后出血可適當使用抗凝劑。

2.2 臨床表現

急性肺血栓栓塞的臨床表現復雜并且缺乏特異性，栓子的大小、數量及阻塞的部位不同也表現出各種癥狀。主要癥狀包括呼吸頻率加快、呼吸困難、胸痛、面色蒼白出冷汗、咳嗽，嚴重者可出現暈厥、低血壓休克。此例患者合并胸部損傷，應當對胸痛、胸悶等癥狀做出鑒別。當患者存在高危因素，出現呼吸頻率加快、胸悶等非特異癥狀時，建議做D-二聚體、動脈血氣等相關檢查。條件允許可盡早做下肢靜脈彩超、肺動脈造影等,以便盡早排除急性肺血栓栓塞的可能。

2.3 輔助檢查及診斷

(1)血漿D二聚體:在血栓形成的急性期具有高度的敏感性,但其特異性較差。多種疾病如心腦血管病、肺部疾患、惡性腫瘤、肝炎、肝硬化、白血病及結核病等均能引起凝血-纖溶異常,使D二聚體升高。在臨床應用中D二聚體含量低于500 μg/L時，可基本除外急性肺血栓栓塞。但D-二聚體短期內較之前的檢查明顯增高時，即使未達到500 μg/L也應當引起重視，要及時復查。

(2)動脈血氣:急性肺血栓栓塞可導致肺換氣功能障礙和通氣血流比值失調，表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。動脈血氣指標P(A-a)O2、PaCO2和PaO2進行綜合分析可以提高對可疑急性肺血栓栓塞的診斷敏感性,特別是在缺乏肺動脈造影的基層醫院，對急性肺血栓栓塞篩選診斷具有重要的臨床意義[2]。

(3)心電圖:大多數急性肺栓塞患者早期心電圖會出現改變,竇性心動過速最為常見,其次為V1～3T波倒置、SⅠQⅢTⅢ[3]。

(4)超聲心動圖和下肢深靜脈彩色超聲波:超聲心動圖和下肢深靜脈彩色超聲波檢查不能作為確診方法，可作為一項篩選檢查項目用于急性肺血栓栓塞鑒別診斷。

(5)X線胸片:敏感性、特異性均較差，用于排除其他疾病。

(6)CT檢查:增強掃描可以直接清楚顯示血栓部位、形態、與管壁關系及內臟受損狀況,是急性肺血栓栓塞確診手段之一。肺動脈栓塞增強CT直接征象為肺動脈主干及其分支管腔內形態各異的充盈缺損;間接征象為栓塞的肺葉或肺段相對應的區域顯示肺紋理稀疏，胸膜下梗死灶。

(7)肺動脈造影:表現為肺動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及分支截斷等，是診斷肺栓塞的“金標準”。但由于有創性及價格較貴，不宜作為首選檢查,醫生應根據具體情況而定，既不能漏診也不能過度檢查。

(8)放射性核素肺通氣掃描:診斷依據為肺通氣顯像正常,而肺灌注顯像不正常,即V/Q不匹配，兩個肺段灌注缺失提示高度可能。結合其他檢查能明顯提高診斷率。

2.3 急性肺血栓栓塞的治療

(1)急救處理:危重患者應轉入ICU，監測血壓、心率、呼吸等基本生命體征，維持血氧飽和度、心率、血壓穩定，應用抗生素預防肺內感染。

(2)溶栓治療:溶栓治療越早進行，搶救成功率越高。有報道在溶栓相對禁忌證情況下，采用小劑量尿激酶溶栓治療取得了較好療效,無明顯副作用[4]。此例患者近期進行手術，雖然存在溶栓相對禁忌證，在患者血氧飽和度急劇下降、血壓持續下降情況下，采用小劑量尿激酶的溶栓治療取得了較好療效。

(3)抗凝治療:初始抗凝治療的目的是減少死亡和再發栓塞事件。有指南推薦新型口服抗凝藥達比加群、利伐沙班等均可替代華法林用于初始抗凝治療(證據級別:ⅠB)[5]。但是對于腫瘤患者、妊娠哺乳期、肝腎功能異常、同時服用非留體類消炎藥(NSAIDs)類藥物或抗血小板藥、消化道出血風險高、高凝狀態、肥胖患者，目前尚無明確證據支持口服新型抗凝藥可替代傳統抗凝治療方案。在肺栓塞不合并惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，口服抗凝藥達比加群、利伐沙班可以用于長期抗凝治療(證據級別:ⅡB)[6]。

(4)介入治療:急性大面積肺栓塞的患者,需要迅速打通肺動脈主干或主要分支。介入導管采用藥物機械溶栓治療策略，在肺動脈內直接溶栓、碎栓、取栓，改善肺動脈高壓[7]。