李有偉主任治療痹證的經驗

龔 婷，汪 元，李有偉

（1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖醫院，蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

痹證是指因風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，閉阻經絡，以致氣血運行不暢的病證。李有偉，女，主任中醫師，教授，國家級名老中醫。她從事中醫臨床工作50余年，先后跟隨其父親李少白先生及國醫大師李濟仁先生臨證研學。李有偉是國家中醫藥管理局確認的名老中醫繼承人之一，擅長治療內科疑難雜癥、風濕病及急重癥，發表專業論文數十篇及多部專著。筆者跟隨李有偉主任學習近五年，收益頗多?，F將李有偉主任治療痹證的臨床經驗整理如下。

1 理論經驗

1.1 痹證的病因病機

痹證是由風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，痹阻氣血經絡，以致肌肉、關節酸痛重麻或屈伸不利、腫大變形的一類病證[1]。痹證最早記載于《黃帝內經》中?！饵S帝內經·素問·痹論》中說：“風寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！碑敃r的醫家只認識到外邪在痹證發生中的作用，并未認識到其他致病因素的作用，后代醫家對痹證的致病因素進行了補充。如《類證治裁·痹癥論治》中說：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內襲……久而成痹?！边@一論述表明素體虛弱、正氣不足是痹證發生的內在因素，感受外邪是此病發生的外在條件，兩者都是痹證的重要病機?，F代醫家指出，感受外邪與正虛體弱所導致的“不通”、“不榮”是引起痹證的主要病機，而患者體質的陰陽偏盛和病邪的性質又決定了痹證的屬性和證候表現[2-3]。痹證具有病程長、遷延難愈、易反復發作等特點，治療的難度較大。了解痹證的病因病機對于該病的臨床治療具有重要的意義[4]。李有偉主任憑借其多年的臨床經驗發現，痹證可由多種因素引發，并存在寒、熱、虛、實之別，但總以脈絡中氣血津液痹阻不通為共性。她認為，“通暢絡脈”的治療思路應貫穿于痹證的治療始終，“通補兼施”是治療痹證的核心原則[5]。李主任認為，早期痹證多是由外邪傷及經絡所致，表實證為其突出表現，治療時當以解表祛邪為主，并依據病因的不同給予疏風、散寒、祛濕、清熱之藥；痹證發展至中期可致邪氣入里、氣血受阻、臟腑受累，出現痰瘀互結、虛實夾雜等表現，治療時應在祛邪的同時兼顧扶正，防止病邪深入，損傷臟腑；痹證發展至后期遷延已久，氣陰耗傷，可出現氣血兩虛、肝腎不足之證，故應以補肝腎、益氣血之法進行治療。

1.2 痹證的辨證論治

李有偉主任將痹證分為急性期與緩解期進行論治。急性期痹證主要是由風、寒、濕、熱等外邪入體所致，患者均存在脈絡不通的共性，可采用性味平和之祛風通絡方藥進行治療。緩解期痹證多由氣血虧虛或肝腎陰虧所致，宜采用補氣養血、滋補肝腎之藥進行治療，可兼用驅邪通絡之品。急性期痹證患者的主證為：肢體痛甚、腫脹，晨起僵硬，屈伸不利。其次證為：偏寒者，局部畏寒，得熱痛減，皮不溫，舌淡，苔白滑，脈沉緊；偏熱者，關節局部紅腫灼痛，發熱惡風，汗大出，小便黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數。李有偉主任常采用解表散邪、通絡止痛之法治療急性期痹證，所用方藥為風濕通補方合桂枝芍藥知母湯加減（組方為黃芪、防己、桑寄生、活血藤、雞血藤、姜黃、懷牛膝、延胡索、連翹、桂枝、芍藥、知母）。緩解期痹證患者的主證為關節僵硬變形、麻木或屈伸不利，次證為少氣乏力、自汗盜汗、心悸、頭暈目眩、腰膝酸軟無力、關節發涼、畏寒喜暖、舌紅、苔薄白、脈沉細或細數。李有偉主任常采用補氣養血、滋補肝腎之法治療緩解期痹證，所用方藥為風濕通補方合金匱腎氣丸加減（組方為黃芪、防己、桑寄生、活血藤、雞血藤、姜黃、懷牛膝、僵蠶、延胡索、干地黃、山藥、山茱萸、桂枝、炮附子、澤瀉、茯苓）。

1.3 痹證患者的個體化治療

臨床上各類痹證的病因病機不盡相同，加之不同患者的體質存在差異，故李主任常以論質辨證為手段，強調對痹證患者進行個體化治療。她認為，個人體質與疾病的性質密切相關，體質往往決定了個體用藥的選擇。即便是表現為同一證型的兩名患者，用藥也當因人制宜，有所區別，即所謂“一人一方”。李主任在對痹證患者進行辨病、辨證論治的同時，常評估其體質特點，并根據其體質特點為其選用適合的寒、熱、通、補之品。

2 組方用藥特點

李有偉主任常年致力于風濕痹證的治療與研究，其依據“通補兼施”的治療理念所創的風濕通補方在臨床上應用廣泛，且收效顯著。風濕通補方的藥物組成是：黃芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、雞血藤10 g、姜黃10 g、絲瓜絡10 g、懷牛膝10 g、僵蠶9 g、延胡索10 g、連翹10 g。方中重用黃芪為君藥，是為取其補氣升陽、利水消腫之功效。黃芪性溫，能大補氣血，可養氣以助血運，溫煦以散濕濁。方中的防己、絲瓜絡、僵蠶皆可祛風濕、通經絡、消水腫，能驅逐久痹患者體內的殘余之邪，以助君藥之效。其中防己的祛濕力強，僵蠶善辛散解表，絲瓜絡質輕多絡，善走經竄絡，行血順氣，三者為治療風濕痹病、筋脈拘攣之要藥。方中的活血藤可活血、祛風、通絡，雞血藤可行血、補血、活絡，二者合用可祛風通絡、活血補血，且具有溫不傷陰、補不壅滯的特點。方中的姜黃可破血行氣、通經止痛，外能散風寒，內能行氣血，延胡索可活血化瘀、行氣止痛，二者合用可共奏活血、通痹、止痛之功。方中的桑寄生可祛風濕、補肝腎、強筋骨，懷牛膝可補肝腎、強筋骨、活血通經，二者皆為滋補肝腎之品，可用于治療痹證后期的肝腎不足之證。本方中溫補之品較多，難免會燥熱傷陰，故少佐連翹以寒溫并濟，調和諸藥。綜觀全方，通中有補、補中寓通、性味平和、寒溫并用，可共奏祛風止痛、活血通絡、補益肝腎之功。李主任在采用風濕通補方治療痹證時常隨證加減用藥，痹證偏于上肢者重用姜黃，偏于下肢者重用懷牛膝，常用的藥對為仙靈脾和威靈仙。仙靈脾可補腎壯陽、祛風除濕，威靈仙可祛風通絡、止痛、消痰逐飲。二者一補一通，相須為用，治療正虛邪實之痹證每有效用。

3 病案舉隅

唐某，女，46歲。初診：自訴雙手雙足疼痛日久，晨起有僵硬感，雙手手指活動不利，近幾年月經量減少，時感腰膝酸軟，飲食、夜寐差。其面容痛苦，四肢小關節腫脹變形，舌紅，苔少，脈細。該患者既往未接受過正規治療。對其進行實驗室檢查的結果是：血沉的水平為76 mm/h，類風濕因子的水平為81 IU/mL。李有偉主任分析認為，該患者痹證日久，已錯過最佳治療時期，目前其經絡及臟腑皆受累，屬于風濕痹證中的久痹范疇，中醫證型為肝腎不足型，治療時不宜過多使用祛風利濕藥，當以滋補肝腎為主，祛風除濕為輔。處方用風濕通補方加減，方劑組成是：黃芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、雞血藤10 g、姜黃15 g、絲瓜絡10 g、懷牛膝10 g、僵蠶9 g、延胡索10 g、連翹10 g、威靈仙10 g、仙靈脾10 g、神曲10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。二診：該患者自訴雙手雙足疼痛感稍減，飲食有所改善，胃脘脹滿緩解，仍有心悸及失眠等癥狀。治療思路同前，以補為主，通為輔。減去前方中的神曲、絲瓜絡、僵蠶，加入合歡皮10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。三診：該患者痛苦面容較初診時好轉，雙手雙足仍有疼痛感，晨起肢體有僵硬感，睡眠尚可。其血沉的水平為64 mm/h，類風濕因子的水平為71 IU/mL。減去前方（二診時的藥方）中的酸棗仁、仙靈脾、威靈仙，加入羌活10 g、全蝎6 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。四診：該患者自訴雙手雙足疼痛感不明顯，手指活動不利明顯改善，飲食睡眠可，其指關節腫脹略有消退，舌淡，苔稍黃，脈細。繼續服前方（三診時的藥方）7劑。兩個月后對該患者進行隨訪得知，其手足疼痛的癥狀明顯好轉，雙手可從事日常勞作，飲食睡眠尚佳，其生活質量得到顯著改善。

按：該患者痹證日久，邪氣已內傷臟腑，以肝腎虧虛為主證。故初診時未應用過多的發散風濕之品，組方中以滋補肝腎、緩急止痛之藥為主，同時依據其其他主訴適當加用調和脾胃、改善心悸、失眠的藥物。二診時該患者依舊存在肝腎虧虛的表現，繼續加強滋補力度，改善其飲食及睡眠。三診時該患者肝腎虧虛的表現好轉，但手足疼痛的癥狀仍然存在，故加強對其進行祛風除濕治療，并輔以滋補肝腎、養氣補血之品。四診時該患者的病情較之前好轉，效不更方，繼續用前方對其進行治療。本案中，李有偉主任根據該患者的辨證特點，因人制宜，靈活調整通與補的時機和力度，先著重補益，后通補兼施，收效顯著。

4 小結

李有偉主任治療痹證數十載，通補兼施和個體化治療是其治療痹證的兩大核心理念。通即為祛邪，當以祛風寒、濕熱、痰瘀為重，以通氣血經絡為旨；補為扶正，當以補五臟氣血、津液為要。李有偉主任在對痹證患者進行治療時，尤其重視補益的作用。特別是針對痹證遷延難愈的患者，對其進行補益治療尤為重要。李主任主張辨痹證當首辨虛實，“實則通之，虛則補之”；其次辨病邪的性質，予以對癥治療及個體化治療。個體化治療就是“量體裁衣”，在充分考慮每名患者的疾病特點、性別、年齡、病程、體征及癥狀等綜合情況的基礎上為其制定安全、合理、有效、經濟的藥物治療方案。在治療痹證時，李有偉主任繼承經典卻不拘泥于經典，做到全面審察、四診合參、明確病因、辨識體質，并巧妙結合現代醫學，中西并重，力求為每一位患者減輕病痛。