單側輕比重腰麻合并股神經置管在老年患者膝關節置換手術中的應用

張芫祥 肖彬 楊曉峰

【摘要】 目的：觀察單側輕比重腰麻合并股神經置管在老年患者膝關節置換手術中的應用效果。方法：選擇2018年7月-2020年7月本院收治擬行膝關節置換手術的老年患者60例，按照隨機數字表法分成試驗組（實施單側輕比重腰麻合并股神經置管）和對照組（普通腰麻合并硬膜外置管），每組30例。兩組不同時間點[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命體征指標、術后不同時間點（麻醉前及術后1、6、12、24 h）疼痛評分、麻醉效果及術后不良反應情況。結果：兩組T1時生命體征指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組T2～T6時生命體征指標較對照組更平穩，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組麻醉前、術后1 h VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組麻醉效果優于對照組（P<0.05）。兩組優良率均為100%，比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后不良反應發生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。結論：在老年患者膝關節置換手術的麻醉中，單側輕比重腰麻合并股神經置管可更為明顯地平穩患者術中不同麻醉時間點的生命體征，減輕術后疼痛，降低術后不良反應發生率，效果理想，有臨床推廣的價值。

【關鍵詞】 單側輕比重 腰麻 股神經置管 老年患者 膝關節置換手術

[Abstract] Objective： To observe the application effect of unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization in elderly patients with knee arthroplasty. Method： A total of 60 elderly patients undergoing knee arthroplasty in our hospital from July 2018 to July 2020 were randomly divided into the experimental group （unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization） and the control group （general spinal anesthesia combined with epiduralpuncture tube）， 30 patients in each group. The vital signs [10 min before anesthesia （T1） and 1， 10， 20， 30， 60 min after anesthesia （T2～T6）]， postoperative pain scores （before anesthesia and 1， 6， 12， 24 h after operation）， anesthetic effect and postoperative adverse reactions of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in vital signs at T1 between two groups （P>0.05）. The vital signs of the experimental group at T2-T6 were more stable than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score before anesthesia and 1 h after operation between two groups （P>0.05）. The VAS scores at 6， 12 and 24 h after operation in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The anesthetic effect of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rates of two groups were 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 6.67%， which was significantly lower than 30.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion： In the anesthesia of knee replacement in elderly patients， unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization can stabilize the vital signs of different anesthesia time points， reduce postoperative pain， reduce the incidence of postoperative adverse reactions， and the effect is ideal， which is of clinical value.

[Key words] Unilateral light weight Spinal anesthesia Femoral nerve catheterization Elderly patients Knee arthroplasty

First-authors address： Huadu District Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.009

膝骨關節炎，在骨科中屬于慢性、進展性、退行性的一種常見的非感染性炎性的相關疾病，伴有主要病理特征為關節軟骨進行性破壞和繼發性滑膜與骨質增生伴隨癥狀，多考慮以手術治療，主要為全膝關節置換術（TKA）[1-3]。而由于患者多為老齡患者，因此在手術中的麻醉效果與術后的鎮痛要求較高，且需要對患者進行安全保護，保障患者的手術安全[4-5]。而目前麻醉方法選擇性較多，目前尚未有“金標準”麻醉指標[6]?；诖?，此次研究選擇本院近期收治的擬擇期行膝關節置換手術的老年患者，實施不同的麻醉合并止痛方法，獲得較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月-2020年7月本院收治擬行膝關節置換手術的老年患者60例，納入標準：年齡≥60歲;符合《膝關節骨關節炎的診斷標準》，以單側癥狀為主;有單側的膝關節慢性疼痛病史伴有關節功能障礙，且對保守治療無效;符合手術適應證，術前符合美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級;臨床資料完整。排除標準：術后并發敗血癥、腰和存在嚴重的感染傾向;既往有麻醉藥品或鎮痛藥依賴或藥物過敏史;合并肝、腎、造血等原發性疾病;既往有長期酗酒史;不能理解及完成疼痛視覺模擬評分量表;不可控高血壓、糖尿病。按照隨機數字表法分為試驗組（實施單側輕比重腰麻合并股神經置管術后鎮痛）和對照組（普通腰麻合并硬膜外置管術后鎮痛），每組30例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由高年資副高職稱以上醫師完成，假體均為同一廠家同一種旋轉平臺全膝關節假體。所有患者取側臥位，患側在上，選L2～3間隙，常規消毒鋪巾，1%利多卡因3～5 mL局麻，用18G硬外針進行硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認硬膜外穿刺成功后，再用25G Whitacre腰麻針通過針內針法刺入蛛網膜下腔，腰麻針開口朝向患側，見有清亮腦脊液流出后，試驗組：以0.1 mL/s注入0.4%輕比重局麻藥，注射0.4%輕比重羅哌卡因[生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113463，規格：10 mL︰75 mg（按C17H26N2O-HCl計）]10～12 mg，蛛網膜下腔注藥后拔出腰麻針，再向頭端置入硬外導管3～4 cm，保持側臥位15～20 min，調控好麻醉平面后，確?；紓戎穆樽硇Ч?，行仰臥位至術畢，常規面罩吸氧1～2 L/min。對照組：0.75%羅哌卡因2 mL+生理鹽水1 mL，注射羅哌卡因10～12 mg，15～20 s給完，患者立即平躺。麻醉平面減退為滿足手術需要，使用硬膜外推注2%利多卡因（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20059049，規格：2 mL）3～5 mL?；颊咂矫娌蛔?、硬膜外穿刺失敗、術中出血超過400 mL、麻醉時間超過3 h者作為排除病例，退出本研究。試驗組腰硬麻醉后，以超聲引導下從腹股溝處進行股神經定位，皮膚消毒后，16G靜脈留置套管針從皮膚處刺入穿刺針漸深入，借穿刺針向周圍注入0.375%羅哌卡因10 mL后拔出穿刺針針芯，超聲再次確定導管位置，保證導管于股神經周圍，固定導管。將150 mg羅哌卡因加入0.9%氯化鈉注射液100 mL自控鎮痛（PCA）鎮痛泵連接，背景劑量2.0 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時間15 min。對照組留置硬膜外導管行硬膜外鎮痛，鎮痛方法同試驗組。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組不同時間點[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命體征指標、術后不同時間點（麻醉前及術后1、6、12、24 h）疼痛評分、麻醉效果及術后不良反應情況。生命體征指標包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。疼痛采用VAS評分評定，分值范圍0～10分，分數越高代表患者疼痛感越強。麻醉效果分為優、良、差，優：術中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術者滿意，無不適感;良：術中無痛，有感覺，肌松欠佳，不影響手術;差：術中疼痛，肌松差，影響手術，需輔助全麻藥物[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組，男13例，女17例;年齡63～79歲，平均（71.4±2.3）歲;病程1.0～6.9個月，平均（3.3±0.5）個月。對照組，男12例，女18例;年齡61～78歲，平均（70.7±2.5）歲;病程1.3～6.5個月，平均（3.1±0.4）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點生命體征指標比較 兩組T1時生命體征指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組T2～T6時生命體征指標較對照組更平穩，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后不同時間點VAS評分比較 兩組麻醉前、術后1 h VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后不良反應發生情況比較 試驗組并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（字2=5.455，P=0.020），見表3。

2.5 兩組麻醉效果比較 試驗組麻醉效果優于對照組，差異有統計學意義（Z=5.455，P=0.020）。兩組優良率均為100%，比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著科技的發展和醫療水平的進步，老齡人口日益增加，各種原因造成骨關節炎患者也逐年增多。TKA即用人工膝關節假體來代替已嚴重損壞而不能行使正常功能的膝關節表面，逐漸成為臨床上治療膝骨關節炎和重建膝關節功能的重要方法，以期達到消除疼痛、矯正畸形、恢復其穩定性和活動度的目標[8-10]。接受TKA術的以老年居多，劇烈的術后疼痛會引發患者調節反應遲鈍，血液高凝狀態增加深靜脈血栓和術后肺栓塞的風險，心肺功能和免疫功能的下降[11]。故有效的麻醉及術后鎮痛不僅能減輕疼痛，積極的術后鎮痛能明顯抑制應激反應，穩定內環境，促進患者早日進行功能鍛煉[12-13]。因此，安全有效的麻醉與術后鎮痛措施逐漸成為臨床研究熱點。股神經阻滯鎮痛成功的關鍵是確保局麻藥在神經周圍充分擴散，超聲引導下股神經置管直接將局麻藥物遞送至支配手術區域的神經周圍，鎮痛效果明確[14-16]。輕比重腰麻的應用由來已久，藥物使用劑量小，減少循環波動，提高安全性。輕比重單側腰麻時，由于患者側臥位，局麻藥是沿水平面擴散，且輕比重局麻藥由于黏稠度低而容易擴散，所以局麻藥不易聚集在馬尾神經周圍而產生神經毒性，故輕比重單側腰麻的馬尾綜合征發生率低[17-20]。本研究結果顯示，兩組T1時生命體征指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組T2～T6時生命體征指標較對照組更平穩，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組麻醉前、術后1 h VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組麻醉效果優于對照組（P<0.05），兩組優良率均為100%，比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后不良反應發生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%（P<0.05）。

綜上所述，在老年患者膝關節置換手術的麻醉中，以單側輕比重腰麻合并股神經置管可更為明顯的平穩患者術中不同麻醉時間段的生命體征指標，減輕術后的疼痛評分，降低術后不良反應發生率，效果理想，有臨床推廣的價值。

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（收稿日期：2021-01-20） （本文編輯：程旭然）