嚴冰治療慢性腎炎用藥之經驗

嚴曉楓 王素芹 張芳芳

（南京中醫藥大學附屬淮安中醫院，江蘇 淮安 223001）

慢性腎炎是以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓伴緩慢進展的腎功能減退為臨床特點的一組腎小球疾病。該病遷延難愈，最終部分病例將發展為終末期腎病。嚴冰教授為江蘇省名中醫，從醫60年，勤求古訓，扎根臨床，在慢性腎炎的診治方面積累了豐富的臨床經驗。筆者跟師多年，深受啟迪。茲將嚴老治療慢性腎炎之用藥經驗介紹如下，期與同道共享。

1 治宗脾腎，用藥雙楫并舉

慢性腎炎治宗脾腎是其關鍵，但在具體運用時必須抓住主次。脾虛嚴師重用黃芪、黨參、山藥、茯苓，補脾之氣，升脾之陽，健脾滲濕，養血利水。其中黃芪、黨參、山藥三味皆入脾肺經，還能起培土生金、增強肺氣通調之作用，杜絕水邪成災。腎虛用山萸肉、巴載天以鼓舞腎氣，固腎節流。因脾陽得健，則腎陽得復，先天全賴后天之呵護，故而補腎當不忘健脾，雙楫并舉。

慢性腎炎的治療，重在溫補脾腎，尤以腎陽虛衰占重要地位。而腎之陰陽是互根的，故溫補腎陽時，當顧其陰虛，具體運用宗張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭”之旨。嚴師用黨參、黃芪、山萸肉等助陽，佐生地黃、枸杞子、阿膠等養陰，燮理陰陽，以增一份元陽，長一份真陰為原則，并密切注意其他諸臟的功能，臨床隨癥加減，獲效滿意。

2 活血化瘀，用藥利取其大

治療慢性腎炎，嚴師謂“活血化瘀應貫穿其始末”。藥選丹參、益母草、土鱉蟲、炙水蛭之味，這些藥物皆有促進血液循環的作用，有助腎功能的恢復、水腫的消退、蛋白尿的轉陰和血尿的消失。因慢性腎炎患者脾腎本虛，用藥尤需注意顧護氣血，活血化瘀藥久用多易耗血傷陰。故臨床選擇活血化瘀藥時，嚴師常選丹參、益母草等草本類活血化瘀藥。丹參《本草綱目》謂其能“破宿血，生新血”，世有“丹參一味功勝四物”之語?？嫉⒖喾谴罂?，寒非大寒，入心（包）肝經，活血不耗血，因非大苦，亦不燥血，故治慢性腎炎乃當選之味。益母草其性微寒，味辛能散，歸膀胱經，功善活血利水而消腫，據“血水同源”理論，活血利水兩相兼顧，對治慢性腎炎水腫乃首選之味。

嚴師還常用血肉有情之品，如土鱉蟲、炙水蛭之屬，考土鱉蟲又名?蟲，性寒不大寒，味咸不顯咸，入肝經，有活血化瘀、通絡止痛之功效，兼通督脈、補益肝腎。醫圣張仲景之抵當湯、百勞丸、大黃?蟲丸，皆用土鱉蟲。嚴師宗仲景“五勞虛極羸瘦……大黃?蟲丸主之”之旨，用土鱉蟲治療慢性腎炎，嚴師謂此乃仲景之法心悟也。慢性腎炎不等同于“五勞虛極羸瘦”，但其虛是雷同的，土鱉蟲屬“血肉有情之品”，雖破血但不峻烈，能行能和，破血不傷血，祛瘀不傷正，是一味平和的活血化瘀藥；水蛭，味咸苦，性平，入腎與膀胱經，亦屬血肉有情之品，有破血逐瘀之功效。凡破血之藥，多傷氣分，唯水蛭味咸專入血分，誠如張錫純說：“水蛭破血而不傷新血，純系水中精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也?！比凰谓K屬化瘀峻藥，嚴師用量多在6～10 g之間。對于慢性腎炎活血化瘀藥的選擇，嚴師更重視權衡利弊，使活血而不傷正，力求利大而弊小。

3 消除血尿，用藥不忘協同觀

對于慢性腎炎血尿，嚴師認為不能見血止血，應將補氣攝血、活血止血、涼血止血三法一統，用藥不忘協同觀。言補氣攝血，實則是益氣養血，血足則流暢，暢則新血生，瘀血去，血自歸經的一種圖本之舉。脾主生血統血，誠如唐容川《血證論》所云：“五臟皆受氣于脾”，提出“用歸脾湯統治”，很有見地。慢性腎炎的尿血有直觀可見，有尿檢所得，謂之尿隱血，其因皆與脾有關，故用黨參、黃芪、白術健脾攝血。

活血止血是矛盾的統一，凡出血之癥皆有留瘀之機，止血之味皆有留瘀之弊，止血應活血，血止不留瘀，這是治已病、防未病的一種治療方法。嚴師臨床選用三七、花蕊石之味活血止血?？既咝詼?，味甘微苦，入血分，歸肝經，為活血化瘀、活血止血之良藥，有止血不留瘀、活血不耗血之妙；花蕊石酸澀性平，歸肝經，既能活血止血，又能收斂止血。此二味乃嚴師活血止血之必選用藥。

涼血止血，對慢性腎炎而言，目的有二，一為使其“血還其道，不致奔脫”（唐容川《血證論》），二為涼以清毒（血毒、尿毒、熱毒、藥毒……），而奏涼血止血、順清其毒之功。嚴師喜用生地黃、牡丹皮、大黃之味。生地黃性寒味甘，功擅涼血止血，又兼能養陰，對慢性腎炎血尿的治療可奏涼血止血之效，又能配合補腎之山萸肉、巴戟天起到陰陽互補之功，無害而利大；牡丹皮性微寒，味苦辛，歸腎經，因寒能涼血、辛能行血、苦能泄熱，既能涼血止血，又能活血化瘀，對慢性腎炎之血尿屬首選之味；大黃味苦性寒，嚴師選大黃，一為清熱，二以通腑兼泄腎毒，三則止血不留瘀。唐容川《血證論》用大黃治血證凡三十多處，涉及五臟六腑，以折其氣分之熱而達止血之目的，值得后人借鑒。故慢性腎炎血尿，嚴師選藥常不離生地黃、牡丹皮、大黃三味，每又三法一統，相互協同，共奏消除血尿之功。

4 消蛋白尿，用藥不忘優選觀

尿蛋白為水谷精微下泄之征，脾虛則清濁升降失常，腎虛則固攝無權而致精微下泄，對于慢性蛋白尿反復出現長期不消者，嚴師每重用黃芪、黨參、山藥、白術等健脾益氣、升陽固泄。以上四味藥，皆藥性平和，有調和脾胃之功，適合慢性腎炎患者長期服用。用巴戟天、龜甲、熟地黃、金櫻子、芡實、冬蟲夏草等補腎固精，符合腎精宜藏不宜泄、宜斂不宜散的特點。所選藥物都具有扶正固本的作用，現代藥理研究發現黃芪、黨參、山藥還能提高免疫功能，對防止病情進展有積極意義。治療慢性腎炎，不忘治本，優選觀第一。嚴師還作了個比喻：“竹葉扁擔一小舟，看上相似絕非同，隅讀為偶也偶然，醫系人病不堪從”，以此告誡弟子。

5 利水消腫，用藥不忘制約觀

慢性腎炎腎病型水腫，伴胸水、腹水者，暫用攻瀉逐水法，對排出體內水毒有一定效果，但絕不能久用，水腫稍退，當立即著手固本。攻逐之法，易傷正氣，故嚴師多健脾在先，滲濕利水在后，互相制約，標本兼顧，以防利水傷陰、陰傷及陽之弊。

慢性腎炎因臟腑功能失調致水濕泛濫，故不能見水治水，利水消腫還當與調整臟腑氣血陰陽相結合。如脾虛氣弱，健運失司，水濕內停，可健脾益氣、滲濕利水，采用健脾利水法，選用四君子湯、五苓散等，藥用黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓等；若腎陽不足，命門火衰，氣不化水，水濕泛濫，可用溫腎利水法，選用真武湯、腎氣丸等，藥用附片、肉桂、巴戟天、葫蘆巴等[1]；如氣機不暢，當理氣行氣與滲濕利水同用，藥用檳榔、大腹皮、木香等標本兼治。

嚴師治療慢性腎炎水腫，茯苓乃必用之味，考茯苓味甘能補，味淡滲濕，藥性平和，既能祛邪，又能扶正，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。每與澤瀉、白術相伍：澤瀉甘淡滲濕，利水作用較強；白術性溫味甘苦，歸脾胃經，為補氣健脾之要藥。茯苓、澤瀉滲濕，得白術之助，健脾護胃。但需注意生白術與炒白術有所不同，生用有利于胃，炒用有利于脾。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，炒用者可燥濕，故有利于脾，生用者無燥性，則有利于胃，無礙于脾，生、炒運用，各取所需。

6 量關療效，用藥不忘量變觀

量變引起質變是事物發展的普遍規律，臨床用藥亦如此，劑量小可以四兩撥千斤，量大則能擔重任。嚴師治慢性腎炎，常用大黃、黃芪、澤瀉、仙鶴草四味。用無定量，因需而變。如大黃，用于通便用量5 g，生用，沸水沖服，藥到便通，取其速效；用于活血化瘀用量10 g，不必后下，緩化其瘀；瀉火泄濁、灌腸排毒用量30～50 g，導毒下行，各顯其效。黃芪固表，用中劑量15 g，與白術、防風相伍；益氣健脾用小劑量10 g，緩補慢來；消蛋白尿則重用30 g，與山藥、芡實相伍，益氣固精，據情可增至50 g。澤瀉用于利水消腫，用量10 g，利水不耗陰；用于慢性腎炎腎衰“變癥”，利水醒腦，則用15～30 g，取其速效，醒則藥減。治慢性腎炎尿血者，仙鶴草是嚴師首選之品，仙鶴草性平，既能止血又能補氣，每用30 g，平和效佳。至于用量更大者，嚴師認為不需。掌握量變，以取效為原則。

7 清熱解毒，用藥不忘整體觀

藥物的作用須賴胃氣的輸布，慢性腎炎的治療一般療程較長，難以速效，而慢性腎炎屬本虛標實之證，熱毒、濕熱、水濕、瘀血為標，又以濕熱為多見，故臨床治療慢性腎炎常用清熱解毒藥物以祛熱毒、濕熱等邪毒，此類藥物多性寒味苦，應用時當從整體觀著手，防苦寒敗胃。在治療用藥中酌加陳皮、砂仁等調理脾胃之氣。慢性腎炎以脾腎氣虛為本，臨床常用健脾益腎、調補氣血之味，如熟地黃、當歸、阿膠等，用藥須防滋膩礙胃，可加炒麥芽、焦山楂、砂仁、陳皮等健脾助運，相得益彰。胃氣不足可佐太子參、生白術、茯苓益氣護胃；胃陰不足用南北沙參、麥冬滋養護胃。慢性腎炎病勢纏綿難愈，患者常因久病不愈，致情志不暢，而見木郁克土或土虛木賊，治佐調暢氣機之味，藥用郁金、娑羅子、八月札、木蝴蝶之屬，治療慢性腎炎切記用藥整體觀。

8 腎炎“變癥”，用藥不丟“三不一灌”

慢性腎衰竭，即嚴師稱之為慢性腎炎的“變癥”，腎衰竭目前尚無有效的治療方法。如何延緩慢性腎功能不全的進展，使病人腎功能能夠相對穩定，還是一個難題。嚴師采用益腎健脾扶其正，泄濁化瘀祛其邪，治療慢性腎炎“變癥”，獲效較滿意。嚴師稱之為“三不一灌”法，即治本不放、活血不丟、排毒不讓、灌腸給藥。其具體應用陳師強調以辨證為宗，隨證而變。濕濁熱毒盛者，藥用生大黃、枳實、水牛角、丹參等瀉火降濁；胃中穢濁邪毒盛者，藥用生石膏、生大黃、黃連、赤芍等清胃泄濁；氣虛懶言，氣短不足以吸者，藥用黃芪、黨參、生大黃、丹參等益氣降濁；脈微細，大汗出，張口氣促，尿失禁者，藥用人參、熟附片、生龍骨、生牡蠣、生大黃等回陽固脫泄濁；面赤氣粗，脈弦滑，查顱壓高者，藥用生大黃、川牛膝、澤瀉、丹參等脫水降濁；腎陽衰微者，藥用附片、人參、肉桂、丹參、生大黃、牡蠣等溫陽降濁[2]。

9 驗案舉隅

吳某，女，36歲。2020年5月21日初診。

主訴：腰酸乏力1年余?；颊?019年4月體檢發現尿蛋白（++），尿隱血（+++），行腎穿刺活檢提示：IgA腎病，查24 h尿蛋白定量1.65 g，腎功能正常。1年多來服用黃葵膠囊治療，未見明顯效果?？淘\：腰酸乏力，疲勞感重，納谷不香，大便溏稀，畏寒怕冷，稍有受涼則覺咽部不適，夜寐尚可，時有煩躁。舌質淡紫邊有齒痕、苔薄白微膩，脈沉細弦尺弱。辨證屬脾腎氣虛，瘀血阻絡。治擬健脾益腎，活血化瘀。處方：

炙黃芪15 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，金櫻子15 g，炒芡實15 g，土鱉蟲10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，花蕊石20 g，仙鶴草30 g，炒麥芽15 g，砂仁5 g，陳皮10 g，木蝴蝶10 g，甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

5月28日二診：患者訴服藥后無不適反應，乏力感較前減輕。舌淡紫、苔薄白，脈沉細弦。上方黃芪增至30 g，加紫珠草15 g，繼進7劑。

6月4日三診：查尿常規示尿蛋白（+）、尿隱血（+），患者訴大便已成形，納谷好轉。二診方又服14劑，復查24 h尿蛋白定量0.85 g。

后繼用上方加減治療2個月，諸癥消失，多次尿檢：尿蛋白（±），尿隱血（±）或（-），病情平穩。

按語：本案患者素體脾腎氣虛，脾虛則清濁升降失常，腎虛則固攝無權而致精微下泄。方用黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓健脾益氣、升陽固泄，用山萸肉、巴戟天、金櫻子、芡實補腎固精，用牡丹皮、丹參、土鱉蟲活血化瘀，用花蕊石收斂止血而不留瘀，酌加陳皮、砂仁、炒麥芽健胃助運，調理脾胃氣機?；颊呔貌〔挥?，情志不暢，加用木蝴蝶既可疏肝和胃，又可清肺利咽，一舉兩得。諸藥合用，切中病機，故取得較好療效。

10 結語

臨床治病，明確診斷之后，用藥是關鍵的一籌。醫者既要使藥物發揮最大作用，又要使機體因用藥而致的損害最小化。故必須掌握藥理、藥性，在中醫整體觀和辨證論治的指導下，擇藥利取其大，弊取其小。嚴師從“雙楫”“取大”“五不”“一不丟”等著手，用藥靈活，治療慢性腎炎療效確切，值得進一步學習和探討。