上頜種植支抗結合頜間牽引在青少年骨性Ⅲ類錯患者中的應用及療效評價

陳 旭，李博晟，張京劇

近年來，隨著種植支抗在臨床的廣泛應用，運用種植支抗輔助進行前方牽引被證實可以顯著增加上頜骨的前移,研究發現這種牽引方式對上前牙傾斜度的控制明顯優于牙支抗式前方牽引[4-6]。種植支抗輔助前方牽引甚至可以有效應用于成年人。Vaida對17歲以上的骨性Ⅲ類的成人患者進行了種植支抗輔助的上頜擴弓(MSE)及前方牽引治療，治療結果與青少年牙支抗前方牽引的效果類似，說明對于成年患者，有效的骨縫松解并施加更大的前方牽引力仍然會產生一定的上頜骨前方牽引的效果[7]。在牽引方式上，骨支抗輔助的前方牽引也更為靈活，其不僅可以采用面具牽引的傳統方式，還可以調整為口內種植體之間的Ⅲ類牽引(BAMP)，這種方法的優點是可以增加戴用牽引的時間至全天戴用，且牽引效果更佳。Hino研究發現，BAMP 組與面具式牽引組相比上頜骨前移量明顯較多，用較小的力量即可達到較好的骨性效應。BAMP還可有效減少下頜后下旋轉，對于高角長面型患者，可以更好控制面部垂直高度[8]。

對于恒牙列時期的骨性Ⅲ類患者，臨床上常根據其嚴重程度進行牙代償治療或者等待成年后進行手術，常見的代償治療手段包括下頜植入種植釘遠移下牙列，唇傾上前牙等。作者嘗試對上頜骨發育不足的青少年患者固定矯治期間，應用上頜種植支抗結合較重力的Ⅲ類頜間牽引，對上頜骨進行了類似BAMP的前方牽引，牽引力通過矯治器直接作用于下牙弓使其直立后移，探討該治療方式對上頜骨是否具有前方牽引療效，對這種治療方式的作用機制進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 測量指標

所有患者均在矯治前后攝取X線頭顱側位片。同一位醫生應用Dolphin 頭測軟件對矯治前后的頭顱側位片進行描畫分析。測量指標如下:①SNA角，由蝶鞍中心、鼻根點及上齒槽座點所構成角;②SNB角，由蝶鞍中心、鼻根點及下齒槽座點所構成的角；③ANB角，上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點所構成的角;④S-Ar距離，蝶鞍中心點至關節點的距離；⑤上頜綜合長度距離(Co-A)，髁頂點到上齒槽座點的距離；⑥下頜綜合長度距離(Co-Gn)，髁頂點到頦頂點的距離；⑦上下頜骨綜合長度差(Co-Gn-Co-A)，上下頜骨綜合長度差值；⑧下頜角(Ar-Go-Me):關節點-下頜角點-頦下點的角度；⑨下頜體長度(Go-Gn)，下頜角點到頦頂點的距離；⑩下頜升支高度(Ar-Go)，關節點到下頜角點的距離；Wits值，分別從上、下齒槽座點向功能平面作垂線，兩垂足間的距離；平面角(OP)，平面與前顱底平面的交角；下頜平面角(MP)，下頜平面與前顱底平面的交角；后面高(S-Go)：蝶鞍中心點與下頜角點之間的距離；前面高(Na-Me)，鼻根點到頦下點之間的距離；后前面高比(S-Go/N-Me)，后前面高的比值；上中切牙前顱底平面角(U1-SN)，上中切牙長軸與前顱底平面相交的下內角；上下中切牙角 (U1-L1)，上下切牙的后下交角；下中切牙下頜平面角(L1-MP)，下中切牙長軸與下頜平面相交之上內角；上前牙高度(UADH)，上中切牙切緣到腭平面垂直距離；上后牙高度(UPDH)，上第一磨牙到腭平面垂直距離；下前牙高度(LADH)，下中切牙切緣到下頜平面垂直距離；下后牙高度 (LPDH)，下第一磨牙到下頜平面垂直距離；上唇突距(Ls-E)，上唇突點至審美平面的距離；下唇突距(Li-E)，下唇突點至審美平面的距離。

1.3 測量結果及統計學處理

治療前(T0)，治療后(T1)各測量指標結果見表1。SPSS 12.0軟件對組間治療前后變化采用配對t檢驗進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果

表1 治療前(T0)，治療后(T1)頭影測量值及統計分析結果Tab.1 Cephalometric results and statistical analysis of before(T0) and after treatment (T1)

2.2 治療后骨性指標改變

在矢狀方向上，治療后患者的SNA增加1.58°，SNB角無明顯變化，ANB角減小1.62°，面中部長度Co-A距離平均增加3.07 mm，治療前后差異均具有顯著意義。治療后S-Ar距離顯著增加了1.81 mm。提示上下頜骨的矢狀向不調得到了一定程度改善。

在垂直方向上，治療后患者下頜平面角(MP-SN)保持穩定，治療前后無顯著差異。治療過程中后面高與前面高均有顯著增加，后前面高比保持穩定，治療前后無顯著差異。治療后下頜角Ar-Go-Me角度亦保持穩定。

2.3 治療導致的牙與牙弓改變

圖1 病例1的治療前后照片及頭影測量重疊圖Fig.1 Patient’s profile, occlusion view and cephalometric tracing before and after treatment

3 討 論

3.1 上頜種植支抗前方牽引產生的上頜骨改建

3.2 種植裝置的選擇和矯治器設計

微種植支抗的穩定性與植入區域骨骼的骨密度，骨皮質厚度及其負載密切相關。與成年人不同，在青春期的青少年骨骼代謝仍十分活躍，牙槽骨區域骨密度較低。雖然有4歲11個月患者腭部植入種植釘進行前方牽引的報道[13]，多數情況下，考慮到患者的耐受程度和治療的必要性，只在骨骼發育相對成熟，具有較高骨密度的區域植入種植體[14]。

本研究選擇在患者上頜顴牙槽嵴區域或腭部植入微種植體與下牙列之間進行頜間牽引，通過種植體將牽引力直接傳導至上頜骨，在下頜設計鑄造式舌弓或下頜主弓絲牽引鉤之間進行Ⅲ類牽引，經過持續的牽引治療，達到了促進上頜骨向前改建的效果。

大量研究發現，前方牽引配合上頜的快速擴弓或者交替擴縮對上頜骨的前方牽引治療有促進作用[18-20]。因此本研究中，對于上頜骨存在較大量擁擠及上頜骨寬度不足的患者，采用了上頜腭部植入種植體輔助擴弓器(MSE)，在牽引前先利用骨性擴弓器松解上頜復合體，促進上頜骨前方牽引的效果，還為上牙弓開辟了間隙，利于擁擠的解除。通過矯治器設計將種植體與磨牙連接為一體，牽引力傳導至種植釘作用于上頜骨，前方牽引的同時糾正了骨性寬度不調。

3.3 牙弓、平面的改變及矯治的適應證選擇

由于牽引力的垂直向分力，其對下牙列起到了遠中豎直的效果同時會導致下前牙的垂直高度的增加。過多伸長的下前牙會對唇齒關系產生不良影響。治療中在患者Ⅲ類牽引時，下弓絲加搖椅弓，抵抗牽引對下前牙的過度舌傾和伸長的副作用。建議治療前對患者的唇部美學作一評估，對于上唇短縮的患者增加上唇肌功能訓練。對于上前牙暴露明顯不足的患者，建議下頜也通過種植釘進行牽引，減小下前牙過長對美學效果的不利影響。

3.4 矯治后的穩定性考慮