清熱解毒涼血法輔治乙肝肝硬化臨床觀察

紀明平，楊小軍

（河南省鶴壁市第三人民醫院/鶴壁市傳染病醫院感染科，河南 鶴壁 458000）

乙型肝炎相關性肝硬化是乙肝病毒感染引起的肝臟纖維組織過度沉積病變，病理表現為肝臟彌漫性纖維化、再生結節和假小葉等，乙肝肝硬化早期癥狀為乏力、食欲減退，隨著病情發展后期可能出現肝功能減退、門脈高壓癥等癥狀，同時伴有消化道出血、腹水、肝性腦病等并發癥［1］，危及生命。本研究用清熱解毒涼血法輔治乙肝肝硬化療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年1月至2018年6月我院收治的乙肝肝硬化患者，根據隨機數字表法分為研究組和對照組各43例。研究組男28例、女15例，平均年齡（52.75±7.32）歲，平均病程（6.49±1.25）年，入組時Child-pugh評分（2.37±0.59）分。對照組男26例、女17例，平均年齡（53.07±6.89）歲，平均病程（6.71±1.36）年，入組時Child-Pugh評分（2.25±0.43）分。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：參考《慢性乙型肝炎防治指南》［2］和《肝硬化中西醫結合診治方案》［3］中乙型肝炎和肝硬化的相關診斷標準，HBsAg和（或）HBV DNA呈陽性超過6個月，ALT持續或反復異常，肝組織病理學檢查提示存在炎性病變。肝硬化主要指征：①內鏡或食管吞鋇X線檢查提示食管胃底靜脈曲張；②B超檢查提示有明顯的肝回聲或肝表面凹凸不平、呈鋸齒狀，門靜脈直徑超過1.4cm，有明顯脾臟增大跡象；③腹壁靜脈怒張，可伴有腹水；④CT檢查顯示肝外緣呈結節狀隆起，有肝裂擴大跡象，尾葉/右葉比例大于0.05。⑤肝部穿刺活檢或腹腔鏡檢查確診為肝硬化。次要指征：實驗室指標中血清白蛋白含量下降、膽紅素含量升高、凝血酶原時間延長、A/G倒置，血清透明質酸、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原等含量升高。

中醫診斷標準：參考《肝硬化中西醫結合診治方案》中“肝膽濕熱證”辨證標準。主癥為口干、口臭、胸脅脹痛、大便粘結，次癥為乏力倦怠、胃脘脹滿、納呆、目膚黃染，舌紅苔黃、脈弦數或滑數。

納入標準：①符合中西醫診斷標準確診為乙肝肝硬化且中醫辨證類型為肝膽濕熱證；②年齡不超過75周歲；③Fibroscan硬度值大于12.4kPa；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心肺功能不全、感染性疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤等疾病不適宜參與本次研究；②因HCV感染或酒精濫用引起的肝硬化；③參與研究前曾服用免疫調節類藥物；④服藥依從性較差；⑤精神障礙。

2 治療方法

兩組給予常規干預方案，包括控制飲食低鹽低油，適當休息，提供營養支持，糾正水電解質平衡等。在此基礎上服用恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產，國藥準字H20052237）0.5mg，每日1次。

研究組加用清熱解毒涼血湯。藥用黃芩15g，茵陳15g，柴胡15g，梔子12g，茯苓12g，龍膽草12g，赤芍9g，白術9g。使用煎藥機煎藥，每日1劑，每劑300mL，早晚飯后0.5h分服。

兩組連續治療12個月。

3 療效標準

參考《肝硬化中西醫結合診治方案》中療效判定標準。顯效：癥狀消失，肝脾恢復正常，無壓痛或叩痛，肝功能各項指標恢復正常，有腹水者腹水消失，HBV DNA、HbsAg及HbeAg轉陰超過6個月。有效：癥狀有所好轉，肝脾無進行性腫大，無壓痛或叩痛，有腹水者腹水減少超過50%，肝功能異常好轉超過50%，HBV DNA、HbsAg及HbeAg至少有1項轉陰超過3個月。無效：未達到“有效”標準。

4 觀察指標

治療前后使用Fibroscan瞬時彈性掃描儀（法國ECHOSENS，規格型號Fibroscan502）檢測肝硬度值，檢測兩組治療前后透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）和Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）含量。治療后分別對兩組行肝功能檢查，檢測指標包括血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）以及總膽紅素（TBIL）含量。

用SPSS23.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肝纖維化指標比較見表2。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標比較 （±s ）

表2 兩組治療前后肝纖維化指標比較 （±s ）

組別 例 肝硬度值 HA（μg/L） PⅢP（μg/L） Ⅳ-C（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 13.37（3.62 12.74（1.34 237.61（38.57 135.36（40.08 204.53（23.79 121.44（26.75 189.37（32.27 168.22（26.86研究組 43 13.52（3.85 11.15（1.28 245.49（35.93 108.41（29.74 210.16（20.56 105.68（24.53 193.96（29.20 143.47（23.67 t 0.166 5.003 0.872 3.149 1.044 2.532 0.615 4.031 P 0.869 ＜0.001 0.387 0.002 0.300 0.014 0.541 ＜0.001

兩組治療后肝功能指標比較見表3。

表3 兩組治療后肝功能指標比較 （±s ）

表3 兩組治療后肝功能指標比較 （±s ）

組別 例 AST（U/L） ALT（U/L）ALP（ng/L）TBIL（umol/L）對照組 43 44.75（10.39 57.14（7.57 64.37（6.21 34.95（8.36研究組 43 36.43（9.78 51.49（7.35 57.16（6.94 27.33（7.41 t 3.400 3.122 4.514 3.977 P 0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001

6 討 論

肝硬化屬中醫“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇?！端貑柵K氣法時論·》較早記載了“肝病者，兩脅下痛引少腹”，《靈樞·水脹》則記載了“腹脹，身皆大，大與膚脹等也”，分別描述了肝硬化從脅痛至腹脹的不同階段體征。乙肝肝硬化涉及較多中醫病證，其發病病機也與多種因素有關，中醫通常認為“濕熱邪毒”在肝硬化進程中貫穿始終，患者外感濕熱邪毒后正氣不足，日久傷肝，肝氣郁結而血停成瘀，肝病傳脾，而脾喜燥惡濕，血瘀濕熱阻滯氣機，濕邪傷脾而影響津液分布又促進瘀血形成，水濕停聚腹中，長久則正虛瘀結，成肝硬化。當以清熱涼血，解毒化瘀之法治療［4］。

清熱解毒涼血湯方中黃芩性寒，清熱燥濕，可瀉火解之毒，茵陳歸脾、胃、肝、膽經，有清利濕熱、利膽退黃之效，配伍黃芩既可強化清熱利濕之功，亦可助于利膽去黃，故共為君藥。龍膽草入肝兼膽經，可瀉肝膽實火、除下焦濕熱，梔子亦可清熱利濕、涼血解毒，柴胡為疏肝解郁、和解表里之藥，三藥在協君藥發揮清熱瀉火、解毒利濕之效外可改善肝氣郁結引發的胸脅脹悶之癥，共為臣藥。佐以赤芍具有清熱涼血之功，茯苓、白術利水滲濕、通淋利尿，且性甘溫，全方多取性微寒之藥物以平肝瀉火，甘溫之白術，使氣機得以升降。全方有清熱燥濕、瀉火涼血之效［5］?，F代藥理研究表明，黃芩中的活性成分可減少膠原在肝臟處沉積、保護肝臟粗面內質網，同時黃芩苷可通過抑制血小板衍生因子以及轉化生長因子分泌改善肝纖維化狀態。茯苓提取物羥基茯苓多糖對人肝癌細胞系中的HBV具有抑制生長、轉錄作用。白術中的白術多糖及多種氨基酸可通過抑制肝星狀細胞發揮抗肝纖維化的作用［6］。肝纖維化是肝硬化進展的重要過程之一，其病理過程與大量炎癥因子導致肝星狀細胞的活性異常增加有關，促使肝星狀細胞轉化肌成纖維細胞，其含有的豐富高爾基體促進細胞外基質增加，最終發生細胞纖維化［7］。研究結果表明，治療后研究組肝硬度值明顯降低，且血清HA、PⅢP、Ⅳ-C等指標含量明顯降低，說明了清熱解毒涼血湯輔治乙肝肝硬化對改善肝硬度值和肝纖維化具有較好的療效，同時研究組各項肝功能指標也相對較好，證實本方具有改善肝功能之效。

綜上所述，清熱解毒涼血法輔治乙肝肝硬化療效較好，可增強肝功能，改善肝纖維化。