老年膽囊切除手術患者經低劑量利多卡因持續泵注的麻醉效果

丁晶晶 徐金美 周媛 佘慶 秦毅彬

(南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇 南通 226001)

膽囊切除手術作為急性膽囊炎主要治療方法之一，能夠整塊切除病變膽囊，達到完全根治的目的〔1〕。但有文獻指出，因手術可導致患者發生應激反應，增加術后胃腸功能障礙風險，不利于預后〔2〕。此外，作為外科手術常見并發癥，術后疼痛可對患者的日常生活造成嚴重干擾，不利于病情恢復〔3〕。因此，如何對接受膽囊切除手術患者實施合理、有效的麻醉措施被認為是改善患者預后的關鍵。作為鈉通道阻滯劑的一種，利多卡因被證實可對鈉通道產生抑制，進而阻止興奮的產生及傳導，最終達到鎮痛的目的〔4〕。此外，有文獻指出，術中給予患者靜脈注射利多卡因不僅可顯著降低組織損傷產生刺激的閾值，達到阻止外周痛覺敏化的作用〔5〕；且能夠通過減輕術后疼痛程度，以促進術后胃腸功能在較短時間內迅速恢復〔6〕。但老年患者因年齡大、機體常合并各種基礎疾病、身體耐受力相對較差，術中持續的泵注利多卡因可能會影響術后恢復，若能證實低劑量利多卡因可在不影響麻醉效果前提下帶來更利于術后恢復的效果，可指導未來老年膽囊切除術患者麻醉方案的優化。本研究通過觀察老年膽囊切除手術患者經低劑量利多卡因持續泵注的麻醉效果，旨在指導未來老年膽囊切除術麻醉方案優化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月南通大學附屬醫院接受膽囊切除手術治療的136例老年急性膽囊炎患者。納入標準：①全部急性膽囊炎符合世界急診外科學會關于急性膽囊炎相關診斷標準〔7〕；②患者及家屬知曉本次研究內容，簽署知情同意書；③符合膽囊切除手術適應證。排除標準：①伴有感染；②合并器官衰竭；③凝血功能異常；④合并無法控制的糖尿病、高血壓等嚴重基礎性疾??；⑤既往有長期服用鎮痛藥物史；⑥既往有酗酒史。采用數字奇偶法將136例患者分為觀察組(奇數)與對照組(偶數)各68例。對照組男39例，女29例；年齡62～76歲，平均(70.16±3.16)歲；發病至手術時間5～13 h，平均(10.21±1.32)h。觀察組男36例，女32例；年齡61～77歲，平均(69.95±3.12)歲；發病至手術時間4～14 h，平均(9.87±1.48)h。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。醫學倫理委員會知情本研究，并同意本研究實施。

1.2麻醉方法 全部患者于術前30 min給予肌注阿托品(天津金耀藥業有限公司，生產批號20171223，規格0.5 mg/支)0.5 mg，苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠，生產批號20171203，規格0.1 g/支)0.1 g；入室后密切監測患者的生命體征，對照組于麻醉誘導前靜脈注射鹽酸利多卡因(河北天成藥業股份有限公司，生產批號20171216，規格0.1 g/支)1.5 mg/kg，后以2 mg/(kg·h)速度維持靜脈泵注至手術結束；觀察組于麻醉誘導前靜脈注射利多卡因1 mg/kg，后以1.5 mg/(kg·h)速度維持靜脈泵注直至手術結束。麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20171123，規格10 mg/支)0.05 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號20171213，規格0.2 g/支)2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20171219，規格0.1 mg/支)3 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號20171220，規格10 mg/支)0.15 mg/kg靜脈注射，誘導麻醉3 min后行氣管插管并給予機械通氣，氧流量為2 L/min。麻醉維持：術前靜脈注射芬太尼2 μg/kg，術中給予丙泊酚注射液靜脈泵注，速度為每小時4～8 mg/kg。依據患者的麻醉深度，間斷注射順阿曲庫銨以維持肌肉松弛及麻醉深度，40～60 min/次，保持患者的腦電雙頻指數(BIS)穩定在40～50。手術結束時停止丙泊酚泵注，并靜脈注射多拉司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，生產批號20171210)12.5 mg及芬太尼1 μg/kg；手術結束后靜脈滴注甲硫酸新斯的明(上海信誼金朱藥業有限公司，生產批號20171219，規格1 mg/支)2 mg及阿托品1 mg。全部患者術后給予鎮痛泵鎮痛。

1.3比較兩組疼痛程度 分別于兩組蘇醒時即刻(T0)、蘇醒后30 min(T1)、蘇醒后1 h(T2)、蘇醒后6 h(T3)、蘇醒后12 h(T4)及蘇醒后24 h(T5)，使用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕評估患者疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛程度越重。

1.4比較兩組麻醉藥物使用量 觀察并記錄兩組術中麻醉藥物的使用量，包括芬太尼使用量及丙泊酚使用量。

1.5比較兩組胃腸功能恢復情況 分別記錄兩組患者胃腸功能恢復情況，主要包括腸鳴音恢復、排氣、飲食恢復及排便時間。

1.6比較兩組術中心律失常及不良反應發生情況 分別記錄兩組心律失常(經心電圖確診)、不良反應發生情況，不良反應包括：術后低血壓(收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg)、心動過緩(心率<60次/min)、嗜睡(白天睡眠過多或睡眠發作)、惡心嘔吐(患者主訴)。

1.7統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、方差檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組疼痛程度比較 觀察組T0時VAS為(3.51±0.89)分，T1時為(3.76±1.23)分，T2時為(3.43±1.21)分，T3時(2.45±0.46)分，T4時(1.92±0.61)分，T5時(1.67±0.71)分；對照組T0～T5分別為(3.53±0.91)、(3.81±1.21)、(3.41±1.18)、(2.40±0.41)、(1.87±0.56)、(1.64±0.73)分，組間比較差異無統計學意義(F=0.091，P=0.832)，時點比較差異有統計學意義(F=1 455.920，P<0.001)，組間與時點交互差異無統計學意義(F=0.125，P=0.724)。

2.2兩組麻醉藥物使用量比較 觀察組芬太尼使用量、丙泊酚使用量均顯著少于對照組(均P<0.001)。見表1。

2.3兩組胃腸功能恢復情況比較 觀察組腸鳴音恢復時間、排氣時間、飲食恢復時間及排便時間均顯著短于對照組(均P<0.001)。見表2。

表1 兩組麻醉藥物使用量比較

表2 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.4兩組心律失常、不良反應發生率比較 觀察組和對照組心律失常發生率(0例 vs 1例)差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)；觀察組不良反應發生率〔低血壓(2例 vs 4例)、心動過緩(1例 vs 3例)、嗜睡(1例 vs 4例)、惡心嘔吐(3例 vs 5例)、總發生率(10.29% vs 23.53%)〕顯著低于對照組(χ2=4.239,P=0.000)。

3 討 論

文獻指出，部分膽囊切除手術患者術后易出現惡心、嘔吐等胃腸功能障礙癥狀，干擾患者的日常生活，影響預后〔9〕。除胃腸功能障礙外，術后疼痛也是膽囊切除術后主要并發癥之一，疼痛的發生除了與手術操作有關外，還主要與全麻藥物的使用有關〔10〕。全麻一直是膽囊切除術的主要麻醉方式，該術式操作簡單便捷、安全性較高，已在臨床上得到廣泛應用。但報道顯示，因全麻缺少完善的鎮痛干預，患者術后應激反應嚴重，進而加重術后疼痛程度，影響手術效果〔11〕。故還需要找到一種能夠輔助全麻的鎮痛方法來提高全麻獲益。利多卡因作為酰胺類局麻藥，不僅能在較短時間內產生麻醉效應，且對患者的手術部位及臨近組織無明顯影響，已被證實是一種效果極佳的局麻藥物〔12〕。此外，研究指出，術中持續泵注利多卡因不僅能阻止受損外周神經發生異位沖動，且可阻止中樞敏化的發生、發展；而中樞敏化被證實與術后疼痛的產生密切相關〔13〕。為指導未來膽囊切除手術麻醉方式優化，本研究結果表明低劑量利多卡因持續泵注聯合全麻用于膽囊切除術中可以獲得與常規劑量利多卡因使用近似的鎮痛效果。分析其可能的原因為，低劑量利多卡因持續泵注仍具有鎮痛作用，且在術中使用期間藥物可作用于體內多種炎癥反應，產生良好的抗炎作用〔14〕。此外，低劑量利多卡因的使用不會對患者免疫功能帶來較大影響，有助于恢復患者的免疫功能，繼而減少各種因手術、麻醉等帶來的應激反應與炎癥反應，故而鎮痛效果好〔15〕。

在胃腸功能恢復方面，本研究結果提示低劑量利多卡因持續泵注更利于老年膽囊切除術患者術后胃腸功能的恢復。究其原因，低劑量利多卡因持續泵注能夠減緩患者的內臟運動及胃腸道擴張，進而減輕內臟疼痛程度，患者術后較少出現腹部不適或程度輕微、胃食管返流情況減少，肛門可在短時間內排氣，故恢復效果更好〔16〕。芬太尼、丙泊酚作為全麻過程中常用藥物，已證實與患者術后痛覺過敏密切相關〔17〕。故在膽囊切除手術中減少芬太尼、丙泊酚的用量對減輕患者術后疼痛程度有積極作用。本研究結果表明膽囊切除手術中對患者實施低劑量利多卡因持續泵注利于減少芬太尼、丙泊酚的使用劑量，推測這也可能是低劑量利多卡因使用后可以獲得與常規劑量近似鎮痛效果的主要原因。此外，低劑量利多卡因持續泵注有助于減少患者神經元自發活動，患者術中麻醉深度維持情況好，進而減少術中丙泊酚使用量，各藥物使用量減少，可能還會減少因麻醉藥物帶來的不良反應有積極意義〔18〕。本研究結果還提示低劑量利多卡因持續泵注聯合全麻在膽囊切除手術中的應用安全性好，應用價值高。

綜上，老年膽囊切除手術采用低劑量利多卡因持續泵注，麻醉效果與常規劑量接近，不僅不會影響患者的鎮痛效果，在一定程度上還能減少麻醉藥物使用量，促進術后早期胃腸功能的恢復，且不良反應少，安全性好。